1、口腔修復醫師遇到影像問(wèn)題

　　曾有一位大爺來(lái)到我的診室，要求拆除其口內7顆金屬牙冠。細問(wèn)之下才知道患者因卒中須進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查，諸多三甲醫院均要求其拆除金屬牙冠，否則不予檢查。此病例引起了我的深思：金屬類(lèi)修復體對MRI的影響到底有多大？如何指導患者合理選擇金屬類(lèi)修復體？諸多口腔醫師對上述問(wèn)題的回答往往很模糊，如某些金屬修復體對MRI影響很大，某些金屬修復體影響很小。但這個(gè)結論大多是在師長(cháng)或者同事中間耳聽(tīng)口傳而來(lái)，大多醫師并沒(méi)有科學(xué)、清醒、深刻的認識。所以，回到開(kāi)始的問(wèn)題上：基于諸多科學(xué)研究，各類(lèi)金屬修復體對MRI影響到底多大？

　　2、MRI的原理

　　通過(guò)查閱文獻，我了解到下面兩點(diǎn)基礎知識。

　　MRI成像原理是什么？

　　MRI是一種生物磁自旋成像技術(shù)，利用人體中遍布全身的氫原子在外加的強磁場(chǎng)內受到射頻脈沖的激發(fā)，產(chǎn)生核磁共振現象，經(jīng)過(guò)空間編碼技術(shù)，用探測器檢測并接受以電磁形式放出的核磁共振信號，輸入計算機，經(jīng)過(guò)數據處理轉換，最后將人體各組織的形態(tài)形成圖像，以作診斷。

　　金屬為什么會(huì )影響MRI檢查結果？

　　在磁學(xué)領(lǐng)域，金屬材料可分為鐵磁質(zhì)、順磁質(zhì)、抗磁質(zhì)3種?？谇豢瞥Ｓ媒饘偈前喾N成分的合金，其中鐵、鈷、鎳等屬于鐵磁質(zhì)，在磁場(chǎng)中容易被磁化，且磁化后使原磁場(chǎng)大大加強；錳、鋁、鉻、鉑等屬于順磁質(zhì)，在磁場(chǎng)中較易被磁化，磁化后使原磁場(chǎng)略加強；銅、鉛、汞等屬于抗磁質(zhì)，不易被磁化，并且能減弱原磁場(chǎng)強度。

　　在MRI檢查中，金屬產(chǎn)生偽影的大小與金屬材料的磁化率及磁場(chǎng)強度相關(guān)，磁化率越大、磁場(chǎng)強度越高，產(chǎn)生的偽影越大。偽影不僅使金屬所在處局部解剖結構變形或消失，還會(huì )沿頻率編碼方向擴散到遠處，嚴重影響被檢查部位及鄰近組織觀(guān)察。

　　3、不同口腔金屬材料對MRI影響的區別

　　文獻研究中常使用的金屬包括鎳鉻合金、鈷鉻合金、低鈦合金、純鈦、金合金、金鈀合金、銀鈀合金等成分。大量研究得出近乎一致性的結論。金合金、金鈀合金、銀鈀合金對MRI影響甚微，與全瓷材料、丙烯酸樹(shù)脂極為相似，表現為修復體影像邊緣光滑、無(wú)變形、無(wú)偽影；純鈦金屬對MRI影響較小，接近于全瓷材料；但有的研究卻發(fā)現純鈦在核磁共振場(chǎng)中也產(chǎn)生偽影，但偽影涉及的掃描層數較少；低鈦合金（鈦合金）對MRI影響較大，介于純鈦和鎳鉻合金之間，中度偽影；鎳鉻合金、鈷鉻合金對MRI影響很大，鈷鉻合金更甚；表現為重度偽影、圖像扭曲變形（圖1、圖2）。不難看出，對MRI影響，全瓷材料、樹(shù)脂材料＜金合金等貴金屬＜純鈦＜低鈦合金＜鎳鉻合金＜鈷鉻合金。有研究發(fā)現鈷鉻合金橋偽影大小與修復體長(cháng)軸一致，影響范圍為固定橋近遠中徑2倍，頰舌徑的4倍；相同外形金屬修復體厚度增加，偽影增加。單個(gè)金屬樁核偽影可波及到上頜竇、牙槽骨、舌體、舌下腺等組織器官，但對眼底、眼內容物、腦組織和頸椎成像基本無(wú)影響。

　　另外，研究還發(fā)現金屬修復體偽影大小與MRI檢查序列有關(guān)，在梯度回波（GRE）序列中偽影很大，修復體結構不能分辨；在自旋回波（SE）序列中偽影降低；快速自旋回波（TSE）序列中偽影進(jìn)一步降低。研究發(fā)現使用Propeller擴散加權成像序列可消除或減輕金屬修復體偽影，可達臨床診斷要求。因此，放射醫師對口內有金屬修復體患者進(jìn)行MRI檢查時(shí)，應選用合理的序列以降低修復體偽影。

　　4、總結

　　建議口腔醫師進(jìn)行口腔冠、橋固定修復時(shí)，優(yōu)先考慮全瓷冠橋修復；不得不使用金屬冠橋時(shí)，則優(yōu)先考慮貴金屬（金合金、金鈀合金、銀鈀合金等）；其次選擇純鈦，再次選擇含鈦合金，最后選擇鎳鉻合金、鈷鉻合金。金屬修復體，即使貴金屬合金，仍要以單冠為宜，避免大量單冠或多單位固定橋修復。

　　放射科醫師意見(jiàn)

　　在北京同仁醫院，進(jìn)行頭頸部MRI檢查的患者較多，經(jīng)常會(huì )遇到患者因為有假牙來(lái)咨詢(xún)我們能否進(jìn)行MRI檢查的問(wèn)題。我們通常會(huì )詢(xún)問(wèn)患者的假牙是不是活動(dòng)可摘除的，如果是的話(huà)，我們會(huì )囑咐患者摘除假牙后進(jìn)行頭頸部MRI檢查?；颊咭步^大多數都能配合。

　　對于固定的烤瓷牙，我們一般不會(huì )強迫患者將其拆掉。這是基于幾點(diǎn)考慮：首先，有些烤瓷牙內金屬所帶來(lái)的偽影會(huì )影響圖像質(zhì)量，進(jìn)而影響診斷，這是烤瓷牙有可能影響MRI檢查進(jìn)行的關(guān)鍵。傳統的鎳鉻合金、鈷鉻合金等偽影較重，會(huì )造成圖像信號大面積信號丟失、不同物質(zhì)交界面區域結構扭曲等，影響觀(guān)察和診斷。隨著(zhù)合金技術(shù)進(jìn)步，貴金屬等材料偽影輕微，或僅在觀(guān)察口腔內結構時(shí)產(chǎn)生干擾，多數情況不影響診斷。再者，國內外研究顯示，不同MRI成像序列對金屬磁敏感性也有所不同，一般梯度回波序列偽影最重、其次自旋回波序列、最輕的是快速自旋回波序列。不同的場(chǎng)強偽影也會(huì )不同，1.5T的磁敏感偽影較3T弱。因此，可通過(guò)調整合適的掃描序列和技術(shù)參數來(lái)降低烤瓷牙偽影對圖像質(zhì)量的影響。最后，就檢查部位，以顱腦MRI檢查為例，多數情況下即使口內偽影較重，腦實(shí)質(zhì)內成像不受太大影響，這種情況下不影響診斷也無(wú)需拆除固定牙。對于要用MRI觀(guān)察口腔內的病變，如果沒(méi)有其他影像檢查方法替代，而且調整掃描序列和掃描參數不成功的情況下，患者需要摘除假牙，但這種情況我遇到的不多。