進(jìn)食障礙是一組以進(jìn)食行為異常為主的精神障礙，主要包括神經(jīng)性厭食(厭食癥)、神經(jīng)性貪食(貪食癥)，及神經(jīng)性嘔吐。

　　由于許多神經(jīng)性嘔吐的個(gè)案多接近神經(jīng)癥性水平，其病理程度不如厭食癥和貪食癥那般嚴重，因此本文的重點(diǎn)聚焦在前兩種上。

　　就像躁狂癥與抑郁癥，厭食癥和貪食癥的病理背景也是很類(lèi)似的，它們是一體兩面的關(guān)系。

　　盡管二者本質(zhì)相似，患者的心理病理程度也都很?chē)乐?，但相比于貪食癥來(lái)說(shuō)，厭食癥對生命的威脅程度要高得多。人不吃東西，身體極度消瘦，營(yíng)養不良，是很可能導致死亡的。

　　厭食癥的治療也更困難。因此，鑒于二者的相通之處，我們可以說(shuō)，如果能了解并治愈厭食癥患者，貪食癥的治療也不在話(huà)下。

　　本文目錄：

　　一、神經(jīng)性厭食/厭食癥

　　·基本特征

　　·認知歪曲

　　·借口搪塞VS.軀體化防御

　　·嚴重的生理后果

　　·間歇發(fā)作的暴飲暴食

　　二、神經(jīng)性貪食/貪食癥

　　·基本特征

　　·與神經(jīng)性厭食的關(guān)系

　　三、導致進(jìn)食障礙的原因

　　·社會(huì )影響

　　·不健康的身體意象可以開(kāi)始于早年

　　·癥狀可能代表了關(guān)系紊亂

　　四、進(jìn)食障礙與精神分析

　　五、對進(jìn)食障礙的治療

　　·厭食癥的控制

　　·貪食癥的控制

　　·控制：移情與反移情

　　一、神經(jīng)性厭食/厭食癥

　　·基本特征

　　多見(jiàn)于青少年女性；特征為故意限制飲食；目的是使體重降至明顯低于正常的標準；可能采取過(guò)度運動(dòng)、引吐、導瀉等方法以減輕體重

　　厭食癥絕大部分首發(fā)于青少年女性，在我整個(gè)職業(yè)生涯中，碰到的男性厭食癥患者大概也就五六個(gè)。

　　她們?yōu)榱俗非髽O低的體重，不僅限制飲食，還會(huì )采取各種極端的方法將吃下去的東西排出體外，用手指進(jìn)行摳吐，或吃瀉藥，甚至有人會(huì )用利尿劑。也有人會(huì )過(guò)度運動(dòng)。三管齊下，體重嘩嘩嘩往下降，直到明顯低于正常標準。

　　·認知歪曲

　　常過(guò)分擔心發(fā)胖，甚至已經(jīng)明顯消瘦仍自認為太胖，即使醫生進(jìn)行解釋也無(wú)效

　　擔心發(fā)胖是很正常的心理現象，體型是很多人都憂(yōu)慮的問(wèn)題，但過(guò)分擔心就會(huì )有問(wèn)題，而且不是一般的過(guò)分擔心，而是已經(jīng)明顯消瘦，仍自認為太胖，即使醫生再三解釋——“太瘦影響健康”、“你現在已經(jīng)是極度營(yíng)養不良”、“你已經(jīng)明顯低于正常體重范圍了”，仍然無(wú)效。

　　我們將其稱(chēng)之為“病理性發(fā)胖”，或者“體像認知歪曲/障礙”，即對自己胖瘦程度的感知歪曲了，發(fā)生了障礙。

　　我曾經(jīng)碰到過(guò)一個(gè)非常極端的個(gè)案，17歲的女孩子，高二年級，身高1米61，體重只有47斤，也就是23.5公斤，是我見(jiàn)過(guò)最最嚴重的個(gè)案。

　　我看到她走過(guò)來(lái)，就像兩個(gè)細竹竿飄過(guò)來(lái)一樣，是很恐怖的。幾乎是皮包骨頭，極度消瘦、營(yíng)養不良、低蛋白血癥、凝血因子減少，身體狀況極差。

　　可能大家不知道，所有心理障礙當中最嚴重的既不是精神分裂癥，也不是抑郁癥，而是厭食癥。之所以這么說(shuō)，是因為其死亡率非常高。

　　美國的一項針對厭食癥患者的長(cháng)期追蹤的隨訪(fǎng)調查的研究發(fā)現，死亡率高達20%。隨著(zhù)身體的極度消瘦，胃、子宮都會(huì )畏縮，作為第二性征的乳房不能發(fā)育，體內水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、繼發(fā)感染，各種并發(fā)癥接踵而來(lái)。沒(méi)有其她任何一種疾病有這么高的死亡率。

　　·借口搪塞VS.軀體化防御

　　部分病人會(huì )用胃脹不適、食欲下降等理由，來(lái)解釋自己限制飲食的行為

　　還有一部分人并不是怕胖，她不吃或少吃東西，是因為胃脹、不舒服、食欲下降，或者用這些來(lái)解釋自己的節食行為。

　　我們可以從精神分析動(dòng)力學(xué)的角度來(lái)理解這一點(diǎn)。大家可以都想一想，吃不吃東西，吃多吃少，肯定不只是我們個(gè)人的問(wèn)題。比如我們晚上回到家里，父母燒了一桌很好的菜，如果不吃，就是對不起父母。有時(shí)候吃東西是為了對得起別人，給人面子，讓人放心。

　　這里面存在潛在支配的問(wèn)題，吃與不吃，誰(shuí)說(shuō)了算，身體來(lái)源于誰(shuí)，涉及到進(jìn)食主導權的競爭。意識到這一點(diǎn)，我們就可以理解一個(gè)人為什么用胃脹不適作為不吃飯的理由。

　　我們都知道，一個(gè)人如果非常瘦，仍然不吃東西，說(shuō)自己怕胖才不吃，遭致的命運很可能是周?chē)说拇驂汉凸芙?mdash;—“你這么瘦了還說(shuō)怕胖，你心理有障礙，心理有問(wèn)題”，大家會(huì )輪流做她的工作。

　　所以很多厭食癥的患者，在父母并不知道她們是厭食癥的時(shí)候，總是拿胃不舒服作為限制飲食的借口來(lái)搪塞父母——“我胃脹，你就沒(méi)辦法逼我吃東西了”。

　　也會(huì )有一部分人，并不是因為擔心別人管她而找借口，而是真的感到胃脹，即使已經(jīng)很瘦了。甚至有些人已經(jīng)明確診斷為厭食癥，父母也知情，仍然感到胃脹不舒服。這些感受是真實(shí)的。

　　她們并非故意或有意，明明不脹說(shuō)胃脹，而是真真實(shí)實(shí)感受到胃脹。這是一種軀體化的防御，是潛意識自然發(fā)生的，甚至已經(jīng)上升到意識層面了。

　　·嚴重的生理后果

　　常有營(yíng)養不良、代謝和內分泌紊亂；女性可出現閉經(jīng)，男性可有性功能減退，青春期前病人性器官呈幼稚型

　　身體極度消瘦的時(shí)候，營(yíng)養不良，代謝肯定受到影響。消瘦和內在的隱藏的情緒都會(huì )影響到內分泌。

　　女性可出現閉經(jīng)(連續三個(gè)以上的月經(jīng)周期不來(lái)月經(jīng)叫閉經(jīng))，沒(méi)有一定的脂肪、體重、營(yíng)養支撐，女性是沒(méi)有辦法維持正常的月經(jīng)的。

　　男性會(huì )出現性功能減退，沒(méi)有性欲。就好像沒(méi)進(jìn)入青春期，雖然年齡早就過(guò)了，但沒(méi)發(fā)育好，體驗不到性欲。如果在青春期前發(fā)病，會(huì )延遲發(fā)育，性器官呈幼稚型。

　　如果從動(dòng)力學(xué)的角度來(lái)解釋的話(huà)，生理上不想長(cháng)大，不想進(jìn)入青春期的表現，是有更深層次的動(dòng)力學(xué)原因的。

　　一個(gè)女性不能接受自己的身體有一定的豐滿(mǎn)程度，排斥成熟女性的體態(tài)，可能涉及到內在的對母親的認同問(wèn)題，或者說(shuō)早年跟母親的關(guān)系問(wèn)題。這是一個(gè)值得思考的問(wèn)題——為什么會(huì )在青春期或青春期前出現厭食癥。

　　·間歇發(fā)作的暴飲暴食

　　有的人會(huì )出現間歇發(fā)作的暴飲暴食。就像我們講，“觸底反彈”，壓抑過(guò)度很可能會(huì )帶來(lái)爆發(fā)。厭食癥患者可能會(huì )好幾天，甚至好幾個(gè)禮拜幾乎不吃，接下來(lái)有一陣子嘩的一下狂吃。吃下去以后又非常內疚，然后自己摳吐出來(lái)，或者吃瀉藥，或者用過(guò)度運動(dòng)去抵消它。

　　二、神經(jīng)性貪食/貪食癥

　　就像抑郁癥和躁狂癥，神經(jīng)性貪食和厭食是兩種極端，要么不吃，要么亂吃。

　　·基本特征

　　特征為反復發(fā)作和不可抗拒的攝食欲望及暴食行為；有擔心發(fā)胖的恐懼心理；可采取引吐、導瀉、禁食等方法以消除暴食引起發(fā)胖的極端措施

　　偶然發(fā)作的暴飲暴食每個(gè)人都可能會(huì )有，暴食一頓不叫貪食癥。貪食癥的前提條件是，反復發(fā)作，不可抗拒的，強烈的攝食欲望和暴食行為。

　　我舉一個(gè)例子，來(lái)幫助大家理解什么叫不可抗拒的攝食欲望。

　　我曾經(jīng)碰到一個(gè)女孩子，一開(kāi)始是厭食癥，后來(lái)發(fā)展到貪食癥（貪食癥大多從厭食癥發(fā)展而來(lái)，就好比一個(gè)人抑郁會(huì )轉向躁狂，同一個(gè)人身上兩種極端都會(huì )有）。她是個(gè)大學(xué)生，學(xué)業(yè)成績(jì)蠻好的，還是學(xué)生會(huì )的干部，在學(xué)生活動(dòng)當中非?；钴S的，組織學(xué)生會(huì )的各種活動(dòng)，一般的同學(xué)交往，做社會(huì )工作都沒(méi)有困難。

　　但一旦她的貪食癥發(fā)作起來(lái)，就很?chē)樔?，一發(fā)不可收拾。她暴食的是冰淇淋雪糕，不是吃一根，而是一口氣吃上十來(lái)根。

　　有一次發(fā)作的時(shí)候，她跑到超市里面去，一下子要十盒雪糕，小盒子裝的那種。到一個(gè)什么程度！錢(qián)還沒(méi)付，人家十盒雪糕剛拿出來(lái)，她就吃，馬上要塞進(jìn)去一樣，一口氣要把十盒雪糕吃下去，最后點(diǎn)盒子買(mǎi)單。先吃后付費。

　　她說(shuō)等不及先付費，拿出去，一個(gè)一個(gè)慢慢吃，等于說(shuō)在柜臺當中把這十盒雪糕嘩一下子塞進(jìn)去的，基本上已經(jīng)沒(méi)有享受的快感了。

　　因為這種吃法，她兩次胃穿孔到醫院去搶救。一旦攝食欲望膨脹，內心會(huì )出現一種莫名的恐慌，如果不把眼前能搜索到的，在房間里面可獲得的食物都塞進(jìn)去，就好像總有哪件事情沒(méi)做完一樣，心里慌得不行。

　　有這樣的暴食行為，肯定也會(huì )擔心發(fā)胖，吃下去這么多，當然也會(huì )采取吐的方式、瀉藥的方式，或者少吃一頓兩頓禁食的方式，來(lái)去抵消暴食引起發(fā)胖的極端措施。

　　但是從最后的結果來(lái)看，貪食癥和厭食癥是不一樣的。如果一個(gè)人不說(shuō)，你從體型上是看不出來(lái)她是不是有貪食癥的，因為她的體重接近于正常范圍，不像厭食癥，瘦的非常明顯。

　　貪食癥雖然她會(huì )吐，會(huì )吃瀉藥，但是畢竟那么多東西吃進(jìn)去，還是有一部分的吸收，所以最后表現出來(lái)的結果是沒(méi)有明顯的消瘦，也不會(huì )明顯的發(fā)胖，非常具有隱蔽性。

　　但是她們始終反反復復不斷地在折騰。吃進(jìn)去吐出來(lái)，進(jìn)進(jìn)出出，自我感覺(jué)肯定非常糟糕。糟糕到什么程度？我相信大家都深有體會(huì )，一個(gè)人如果要減肥，一直限制飲食，但突然有一天爆發(fā)，沒(méi)控制好，吃進(jìn)去很多，會(huì )非常懊惱——“我怎么又沒(méi)有控制好”。

　　這會(huì )非常影響一個(gè)人的自尊，總感到自己要吃這么多東西，然后還要去折騰，要去吐啊，瀉啊等等，自我感覺(jué)和自我形象會(huì )非常差。

　　·與神經(jīng)性厭食的關(guān)系

　　可與神經(jīng)性厭食交替出現，兩者具有相似的病理心理機制、性別和年齡分布

　　多數貪食癥病人是神經(jīng)性厭食的延續者，很多人幾個(gè)月幾年是厭食癥，接下來(lái)就變成貪食癥，主要矛盾從厭食轉變?yōu)樨澥?。因為兩者是延續的，所以它們的性別和年齡分布比較類(lèi)似，也有比較相似的病理心理機制，特別是心理動(dòng)力學(xué)。

　　三、導致進(jìn)食障礙的原因

　　·社會(huì )影響

　　一個(gè)人對自己的體型滿(mǎn)意與否，一定程度上受社會(huì )總的環(huán)境的影響。

　　(注：黃線(xiàn)表示歷年來(lái)美國小姐冠軍的體重指數變化趨勢

　　體重指數：體重公斤數除以身高米數的平方，正常身材的體重指數范圍為18-24)

　　我們可以看一些上圖的數據，黃線(xiàn)是歷年來(lái)美國小姐冠軍的體重指數變化趨勢?？梢钥吹?，在1920年左右，大概一百年前，那時(shí)候當選為美國小姐的，體重指數在21、22左右，是在正常范圍內的。

　　但是隨著(zhù)時(shí)代的推移，整個(gè)社會(huì )越來(lái)越崇尚所謂的“骨感美”，要求瘦，不能有任何贅肉，要線(xiàn)條清晰。所以呢，到90年代末，被選成美國小姐的，體重指數已經(jīng)低于正常體重的下限了。

　　整個(gè)社會(huì )對于體型的要求更加苛刻了，不像以往，體型稍微胖一點(diǎn)也沒(méi)事，大家的接納程度更高，現在卻越來(lái)越挑剔。

　　輕體的，纖體的，各種各樣的機構層出不窮，一定程度上可以滿(mǎn)足大家對體型的高的標準的追求。因為大多數人是以積極的方式在追求體型。有志同道合的同伴，不用太過(guò)辛苦，保證營(yíng)養，同時(shí)保持好的體型。但凡事都講究一個(gè)度。

　　·精神動(dòng)力學(xué)的理解：不健康的身體意象可以開(kāi)始于早年

　　如果從精神動(dòng)力學(xué)的角度來(lái)理解，進(jìn)食障礙的發(fā)生，不是對體型挑不挑剔的問(wèn)題，是內心對自己滿(mǎn)不滿(mǎn)意的問(wèn)題。

　　一個(gè)人怕胖怕到病理性的程度，肯定不是現實(shí)的原因。我們開(kāi)頭提到的厭食癥的個(gè)案，她在50斤的時(shí)候，就是還沒(méi)有瘦到47斤，雖然現實(shí)來(lái)看已經(jīng)非常瘦了，但仍然感到腰部有贅肉感、油膩感。

　　所以，這種怕胖不是現實(shí)性的，不是真的胖瘦的問(wèn)題，而是一個(gè)人對自己所有的不滿(mǎn)意、挑剔和控制，都集中在身體和體重上。如果內心感到對自己非常不滿(mǎn)意，很想控制但控制不住，可能會(huì )轉化到身體上，體重上。

　　一個(gè)人的身體意象，代表了自我、自體的形成。這種形成要追溯原因，可以追溯到早年，心理成長(cháng)當中最早的時(shí)期，一兩歲之前，或者我們甚至可以講，吃的問(wèn)題可以追溯到口欲期。

　　·癥狀可能代表了關(guān)系紊亂

　　癥狀、結果表面上只是一種妥協(xié)，它代表的是一種親密關(guān)系的紊亂。這里講的親密關(guān)系，我們指的是，客體關(guān)系中重要的人內化到自己內心的關(guān)系，所謂“客體的表征”。

　　1.對貪念的恐懼和防御

　　一個(gè)人在貪食和厭食中，害怕自己的貪婪。

　　厭食，限制飲食就是克制住自己的貪婪，通過(guò)嚴格的非常強制的限制食物的攝入，來(lái)確保自己無(wú)需對貪念感到罪惡。一旦意識到自己很貪婪，可能會(huì )有強烈的罪惡感，所以倒過(guò)來(lái)說(shuō)，是因為要去防御因貪念而導致的罪惡感，所以嚴格強制的限制食物，過(guò)分節制。

　　另外一個(gè)極端，貪食，沉迷于貪婪的暴飲暴食當中，又每天多次通過(guò)自我誘發(fā)嘔吐的方式來(lái)糾正這一狀況。這個(gè)情況在貪食當中非常明顯，厭食只是間歇偶爾的有暴食，但主要都是限制飲食，過(guò)度運動(dòng)。但貪食癥患者進(jìn)食的量會(huì )非常大，天天狂吃，而且經(jīng)常要去抵消。

　　我為什么反復強調誘發(fā)嘔吐的情況在貪食當中更明顯，其實(shí)還有一個(gè)象征的機制，就是無(wú)所不能否認的問(wèn)題——“我再吃，吃什么，吃的再多，只要吐掉，就像沒(méi)吃過(guò)，就像沒(méi)發(fā)生過(guò)一樣”。吃這么多也沒(méi)事，是可以馬上進(jìn)行自我糾正的——這是一種非常原始的防御機制，否認也好，全能感也好等等。

　　2.內心高度依賴(lài)，但又恐懼依賴(lài)

　　厭食癥也好，貪食癥也好，在心理成長(cháng)的水平來(lái)看，內心是一個(gè)高度依賴(lài)的人，但關(guān)鍵又對自己的依賴(lài)感到恐懼。

　　有一定自我功能的人，是可以去依賴(lài)別人的，能夠面對自己有依賴(lài)的需求。但厭食癥和貪食癥患者，過(guò)于害怕依賴(lài)，害怕到自己都體驗不到自己是想要依賴(lài)別人的。潛意識里認為自己并不需要依賴(lài)什么東西。

　　從廣義的角度來(lái)講，一個(gè)人過(guò)分獨立，什么不靠別人，其實(shí)內心可能是很依賴(lài)的；一個(gè)人過(guò)分強調不需要任何東西，其實(shí)她還是很想要的。

　　為什么厭食癥和貪食癥的個(gè)體會(huì )出現內心高度依賴(lài)，但又不允許自己依賴(lài)，對自己的依賴(lài)感到恐懼的狀況呢？

　　因為對她們來(lái)說(shuō)，依賴(lài)就意味著(zhù)像嬰兒一樣的軟弱和無(wú)助，沒(méi)有掌控感，所以她會(huì )盡其所能通過(guò)各種各樣的方式，營(yíng)造出來(lái)一個(gè)情感上自給自足的感覺(jué)，拒絕所有來(lái)自他人的幫助和理解。

　　3.偶爾會(huì )允許自己形成高度依賴(lài)的關(guān)系，但又會(huì )因恐懼而脫身

　　但她們又會(huì )不時(shí)地在現實(shí)當中允許自己形成高度依賴(lài)的關(guān)系?？梢钥吹?，不管是厭食癥還是貪食癥，她們與父母的關(guān)系都是緊密糾纏的，或者其中的一個(gè)。比如說(shuō)跟媽媽?zhuān)齻兊哪赣H是像照料嬰兒一樣去關(guān)注她們的。不吃要讓她吃，吃多了要讓她少吃。

　　糾纏程度非常明顯，家庭里面的階級斗爭的氛圍非常重。孩子厭食的時(shí)候家里面非常緊張——“你想要丟性命了，要多吃一點(diǎn)，太瘦了，這是有病啊，人吃這么少肯定到最后身體要垮掉的，有危險的”，天天盯著(zhù)她吃吃吃。

　　她本人感到脹也好，沒(méi)胃口也好，怕胖也好，家里人都不管。逼著(zhù)吃了以后再偷偷到廁所里面摳掉吐掉，經(jīng)常就像斗智斗勇。

　　過(guò)一陣子，一年兩年，她變成貪食癥了，亂吃，一下子吃幾斤東西進(jìn)去，家里面也非常緊張，天天盯著(zhù)她不要吃，不要亂吃，要正常的吃。這樣就會(huì )形成所謂高度依賴(lài)的關(guān)系。

　　但孩子會(huì )感覺(jué)到怎么都逃脫不了別人對自己的控制，非常希望自己掌控，可能會(huì )突然離開(kāi)，心懷恐懼從中脫身。明明是很需要別人幫的，但就會(huì )突然離開(kāi)別人，不要別人管，因為一旦要與他人建立情感聯(lián)結，對她來(lái)說(shuō)就像一個(gè)無(wú)助的嬰兒。

　　為何會(huì )如此恐懼依賴(lài)？肯定是在需要滿(mǎn)足的時(shí)候沒(méi)有得到回應，所以一旦再需要情感，就會(huì )想到又要再體驗到?jīng)]有回應、極端無(wú)助的情感體驗。很可能是在早年，比如說(shuō)半歲一歲之內，應該有的基本照料和回應都沒(méi)有被回應到，導致她很難期待——想要的時(shí)候總是要不到，所以就不敢讓自己有這個(gè)需求了。

　　否認所有的需要和依賴(lài)，哪怕最普通的友善，避免卷入到情感的麻煩當中。因為一旦有需要和依賴(lài)，就意味著(zhù)別人可能回應不到，不能滿(mǎn)足自己。求人最麻煩，所以不要求人，全都自己搞定。

　　4.對人際關(guān)系問(wèn)題渾然不覺(jué)，沉湎于自給自足的幻想

　　在意識層面當中，厭食癥或貪食癥，都察覺(jué)不了自己親密關(guān)系當中的問(wèn)題。她所有的注意力都放在吃不吃的問(wèn)題上，每天會(huì )沉迷于自己的身體。對體重的關(guān)注變成了一個(gè)人生活當中的主要部分。

　　矛盾從表面上看是轉移了，但她的注意力沒(méi)有辦法去面對自己人際關(guān)系當中的困難，甚至是進(jìn)一步加強了自給自足的幻想。

　　特別是采取催吐的方式，尤其是貪食癥患者，會(huì )感覺(jué)到自己可以通過(guò)這樣的方式自我掌控，可以不需要別人。

　　但這種掌控感是一種幻想層面的掌控感，因為現實(shí)當中真實(shí)的人際關(guān)系和健康的進(jìn)食行為沒(méi)有了，付出了這個(gè)代價(jià)。是過(guò)度地通過(guò)食物的吃和體重的控制轉移了其她的問(wèn)題。

　　5.通過(guò)控制身體來(lái)控制內心

　　厭食癥患者需要控制自己的身體，來(lái)彌補生活中缺乏的控制感，和在親密關(guān)系當中的缺失。表面上是控制體重，控制進(jìn)食，其實(shí)這是控制一個(gè)人的內心。

　　她們小的時(shí)候都好好的，直到青春期前或者青春期，有點(diǎn)朦朧的個(gè)人的意識，一些獨立的意見(jiàn)想法——對于父母的關(guān)系的關(guān)注、自己的性別、與異性的關(guān)系、自己的價(jià)值、想要的東西，開(kāi)始冒出來(lái)這些想法。

　　這些都是她需要排斥的。怎么排斥？建立一個(gè)特殊的心理狀態(tài)。這個(gè)特殊的心理狀態(tài)就是每天重復的對食物、體重的控制，讓自己意識不到其他的想法和意見(jiàn)。

　　這些想法可能與性有關(guān)，自身的性、父母的性，或者其她一般的性問(wèn)題。

　　厭食、貪食會(huì )讓一個(gè)人沒(méi)有辦法去體驗到性的沖突，體重、體型不發(fā)育，第二性征就沒(méi)法進(jìn)一步形成。因此可以回避無(wú)法處理的性的問(wèn)題。

　　進(jìn)食障礙患者是沒(méi)有性別意識的，沒(méi)有到俄狄浦斯期，心理還沒(méi)有成長(cháng)到這一步，可能是更原始的階段，對應一個(gè)基本的掌控感的問(wèn)題，和自尊、無(wú)助感、極度依賴(lài)感的問(wèn)題。

　　當心理年齡還停留在這個(gè)層面的時(shí)候，有許多想法發(fā)展、變化是不可接受的。很難去面對跟成長(cháng)和創(chuàng )造性有關(guān)的內容，心理上還沒(méi)有做好這個(gè)準備。

　　四、進(jìn)食障礙與精神分析

　　食物“象征”母親和她的投射，排除食物=排除有毒的侵害

　　嬰兒剛出生，都是用投射認同的方式，向母親表達自己的痛苦，希望母親回應和滿(mǎn)足自己的饑渴、難以控制的感情。比如說(shuō)餓，需要被母親理解并變得安全，實(shí)在不行有一個(gè)替代滿(mǎn)足，用個(gè)奶嘴。母親將其用一種更易接受的方式反饋給嬰兒。我們成長(cháng)過(guò)程當中都應該是被這么照料的。

　　但如果早年成長(cháng)環(huán)境不好，就是父母自己的狀態(tài)不好，心理功能有紊亂，她就很難去順應孩子心理成長(cháng)發(fā)展的需要，甚至可能倒過(guò)來(lái)利用子女儲藏自己無(wú)法忍受的情感。因為父母本身有自己未解決的內心創(chuàng )傷的問(wèn)題，成長(cháng)的主題還沒(méi)有完成，所以會(huì )反過(guò)來(lái)潛意識地讓孩子去承受自己承受不了的東西。比如父母把自己內心未實(shí)現的愿望，不能接受自己沒(méi)有實(shí)現一個(gè)愿望，放在孩子身上讓孩子去實(shí)現，孩子替代性的承受了父母的責任和任務(wù)。

　　所以厭食癥患者其實(shí)是通過(guò)排斥食物來(lái)排斥父母強加在自己身上潛意識的愿望。她想排斥的是自己的界限不要被父母侵入，想保持自己，但是因此沒(méi)有這個(gè)能力，所以會(huì )過(guò)度排除一些她感到是有害的侵入。

　　比如說(shuō)青少年逆反的時(shí)候，就不要父母管，其實(shí)明明是她自己需要的東西，只要是父母提出來(lái)的，她就一概排斥。厭食癥在排除有害侵入的時(shí)候連自己需要的食物也一塊排除掉了。食物是象征“母親”和她投射過(guò)來(lái)的東西，“我不要你投射過(guò)來(lái)的這些東西”，所以就開(kāi)始排斥食物了。

　　五、對進(jìn)食障礙的治療

　　·厭食癥的控制

　　在厭食、貪食的過(guò)程當中，特別是厭食，其實(shí)是扼殺了生活中真實(shí)活躍的一部分自體。我們的食欲應該得到滿(mǎn)足的部分，應該享受愉快的部分，她都要把它扼殺住。

　　她們的自體還沒(méi)有發(fā)展出來(lái)，是一個(gè)處于失效狀態(tài)的自體。面對這樣的個(gè)案，我們要幫助她們成長(cháng)和成熟，會(huì )非常困難。

　　一個(gè)人非常原始，沒(méi)有形成一個(gè)自我的結構，沒(méi)有自體，就很難去承受體驗許多分析。

　　這些個(gè)體在幻想中消滅了所有的需求——“我連自己的食欲都可以控制”。包括具有某些需求的自體、能夠滿(mǎn)足需要的給予喂食的母親以及給予她生命的父母，都被消滅了。

　　這里是象征層面上的消滅，也就是說(shuō)，我把自己的身體搞得很糟糕，其實(shí)就是對父母的攻擊和拒絕。身體來(lái)源于父母，把身體搞垮，一定程度上是指向父母的。攻擊身體就是攻擊給予她生命的父母。

　　·貪食癥的控制

　　貪食癥患者對于自己攝食欲望爆發(fā)狀態(tài)的描述，往往是這樣的：自己的內心非常緊張，是一種無(wú)法忍受的興奮，只有通過(guò)進(jìn)食和嘔吐可以得到寬慰，整個(gè)循環(huán)完成后，會(huì )有極度的輕松和滿(mǎn)足。

　　發(fā)作性的嘔吐是殺死內在象征的客體的過(guò)程，所以一次循環(huán)結束后，會(huì )出現一種極端滿(mǎn)足和放松的感覺(jué)，甚至是解脫、涅槃的感覺(jué)。

　　但把食物全部吐出去，并不等于客體就被排出了，還在她的內心里，所以總是不斷的循環(huán)。所謂“循環(huán)不斷的謀殺”，就是在潛意識里，需要一次又一次地去殺死內在的客體，表現出來(lái)，就是需要不斷進(jìn)食再全部嘔吐排出。

　　雖然貪食患者在想象中希望像厭食患者那樣控制自己的內在客體，但是她們的客體更加頑強，而且會(huì )意識到自己需要它們。

　　一旦感受到這樣強烈的需要，就會(huì )想吃東西。但這其實(shí)表明，她們一定程度上是可以察覺(jué)到自己是需要客體的。

　　但是當一個(gè)人太過(guò)強烈的需要某個(gè)東西，就會(huì )非常怨恨自己活著(zhù)的依賴(lài)性的自我，以及所依賴(lài)的客體。最好的辦法就是全部吐掉。嘔吐代表了對客體的仇恨和抵消，盡管在吐之前幾分鐘，她還在殘酷貪婪地吞噬這個(gè)客體。

　　被攻擊和殺害的不僅僅是客體本身，而是客體——特別是和父母的相互關(guān)系。這句話(huà)如何理解？在厭食癥和貪食癥的家庭當中，往往張力非常高，比如說(shuō)一個(gè)女孩子，她厭食也好，貪食也好，她媽媽必須得天天盯著(zhù)她管她。因此，媽媽也就沒(méi)有辦法跟爸爸建立關(guān)系，每天的生活、所有的心理互動(dòng)都跟女兒捆綁在一起。媽媽備受折磨，難以忍受，導致父母沒(méi)有辦法像父母一樣互動(dòng)。

　　這樣的個(gè)案無(wú)法順利度過(guò)俄狄浦斯期，她們沒(méi)有辦法接受父母之間的關(guān)系是排斥自己的，就像嬰兒總是要霸占著(zhù)母親，讓爸爸沒(méi)有辦法近身。母女兩個(gè)人是一體的，爸爸是另外一體的，媽媽不屬于爸爸，是屬于自己的。

　　所以從象征層面上講，被攻擊和殺害不僅僅是客體本身，而是客體的相互關(guān)系。

　　前面提到，很多厭食癥會(huì )發(fā)展到貪食癥，但是我們?yōu)槭裁凑f(shuō)貪食癥比厭食癥要輕一些呢？直白地去理解，你能夠去吞一樣東西，比你不要一樣東西，心理當中又成長(cháng)了一點(diǎn)——至少貪食癥患者還想要，還有這個(gè)需求，厭食癥連需求都沒(méi)有了。

　　即使是又感興趣又害怕又憎恨的狀態(tài)，但畢竟還是有興趣的，所以貪食癥的狀態(tài)是開(kāi)始走向生活，是承認又愛(ài)又恨的父母的存在的，雖然充滿(mǎn)了矛盾，難以整合。

　　因此，治療貪食癥患者，會(huì )比厭食癥輕松許多，至少不用整天擔心再繼續瘦下去，連命都沒(méi)了，更不用說(shuō)做心理治療。

　　·控制：移情與反移情

　　1.進(jìn)食障礙有共同的特定方式來(lái)控制分析師和分析情景

　　從移情與反移情來(lái)看，進(jìn)食障礙患者控制分析師和分析情境的方式有很多共性。

　　比如說(shuō)通過(guò)讓自己的健康陷入危機的方式，讓分析師不能開(kāi)展工作，不能用標準設置的精神分析的方法去分析和治療她?？偸且Ｏ聛?lái)，或者通過(guò)與內科醫生、營(yíng)養科醫生合作的方式來(lái)協(xié)同幫助處理她身體上的問(wèn)題或并發(fā)癥。

　　你不得不強制性地為她做點(diǎn)什么。因為沒(méi)有治療師能夠接受自己的來(lái)訪(fǎng)者，越心理治療越瘦，瘦到氣都喘不過(guò)來(lái)。

　　我碰到過(guò)一個(gè)個(gè)案，直接暈厥過(guò)去了，臉色發(fā)白，嚴重的營(yíng)養不良，幾乎是難以承受談話(huà)治療這樣的方式，所以我不得不提供分析以外的各種方式來(lái)進(jìn)行干預。

　　2.情感隔離，難以與她們建立情感聯(lián)結

　　也有一些個(gè)案，哪怕她的健康狀況是保持穩定的，但是好像她難以跟治療師有真正的聯(lián)結，存在著(zhù)一種壓力——就是你再怎么說(shuō)，完全無(wú)效。

　　如果我們接觸過(guò)厭食癥和貪食癥，就會(huì )知道，很多厭食癥和貪食癥非常聰明，智商非常高，她知道你想怎么勸她，她也知道你要用很科學(xué)的道理來(lái)去勸她，但是沒(méi)用，因為她比你在這方面道理懂得多。

　　一個(gè)人正常體重范圍應該是多少，體重指數怎么算，應該攝取多少營(yíng)養，如果沒(méi)有多少營(yíng)養會(huì )怎么樣，這些所謂的健康醫學(xué)知識，她比你掌握的還多，道理她都懂，不是講道理勸她就能治療，雖然心理治療不一定是講道理。

　　她們往往非常理智化，情感非常隔離，你很難觸及到她們的情感。

　　我們剛才說(shuō)到的成長(cháng)經(jīng)歷當中父母的關(guān)系問(wèn)題，都是我們自己從潛意識的層面當中去這么分析，但其實(shí)當事人是很難去體驗這一部分的。

　　她們沒(méi)有情感，都是在用身體的方式，吞噬的方式，非常原始的方式去消化她內心的沖突。整個(gè)人沒(méi)生氣，很無(wú)助。

　　但是，在不少厭食癥，貪食癥身上，都有其人格的基礎，相當一部分跟自戀人格有關(guān)系。所以當我們去理解厭食癥，貪食癥的動(dòng)力學(xué)，如果能從一些自戀型人的角度去理解，有些案例可能會(huì )比較容易一些。

　　3.被患者施加壓力，成為轉移性客體

　　所有患者都會(huì )給分析師施加壓力，使之成為轉移性的客體，這是移情學(xué)的過(guò)程，投射認同就會(huì )發(fā)生。這種壓力往往非常微妙、非常強大。

　　只要去接觸過(guò)一個(gè)厭食癥，就會(huì )感覺(jué)到，厭食癥最煩的被別人控制和支配。一旦有人去管她，告訴她應該怎么吃飯，體重應該到多少。她就會(huì )身不由己地制造出來(lái)一個(gè)狀況，不吃東西，少吃東西，人很瘦。

　　作為父母或治療師都是有責任的，有責任讓她恢復一個(gè)健康的體重。那就必然要去管她。就會(huì )陷入矛盾，你知道她不想讓人支配，不想讓人管，但是她身體的情況越來(lái)越糟糕，癥狀沒(méi)有任何改善，又使得你不得不強制性地去管她。

　　這時(shí)候，你就要跟她設定一些體重的目標，多少時(shí)間里體重應該至少達到多少，否則的話(huà)就很難保持治療。

　　而且你在感受到這種壓力、矛盾，覺(jué)得焦慮的時(shí)候，不能給她呈現出來(lái)，否則很可能會(huì )導致一些災難性的反應的發(fā)生，讓關(guān)系惡化。

　　在移情和反移情當中，患者會(huì )用各種方式來(lái)利用“治療”。治療師會(huì )身不由己被她控制，她也會(huì )有掌控感，甚至可以說(shuō)控制治療師和治療設置都成為保持她們內心世界的感覺(jué)的重要的元素。

　　也就是說(shuō)，整個(gè)心理治療，對厭食癥的治療過(guò)程，你會(huì )感覺(jué)到整個(gè)治療方向你掌握不了，這個(gè)來(lái)訪(fǎng)者自己掌控的，她太在意這樣一種掌控感。

　　針對厭食癥的治療需要在非分析的設置下有意識地為患者提供支持，她的體重都沒(méi)到，東西都沒(méi)吃進(jìn)去，沒(méi)有辦法去做很標準的分析，需要合并很多治療的措施。

　　這種長(cháng)期的開(kāi)放性的安排會(huì )導致你必須要為她做很多事情，一定程度上滿(mǎn)足了患者對依賴(lài)的巨大的無(wú)意識需要，但這種需要又會(huì )被持續的否認。

　　4.分析的中斷對患者來(lái)說(shuō)非常困難

　　對于這樣的個(gè)案，分析的中斷非常困難。從平常的治療來(lái)看，似乎你對她做不了啥，進(jìn)展不明顯，療效蠻差的，她也不那么配合。

　　但是約好的時(shí)間，哪一次你因出差或休假要中斷治療，她會(huì )非常困難。她就像一個(gè)嬰兒，感到你理所當然應該跟她連在一起，怎么可能會(huì )消失會(huì )不管她。

　　所以，會(huì )感到最原始的被迫害的焦慮，就像嬰兒的訴求沒(méi)有被回應時(shí)，就會(huì )感到周?chē)磺卸际怯泻Φ摹?/p>

　　對她們來(lái)說(shuō)，停一次治療就好像天要塌下來(lái)一樣，關(guān)鍵還不是意識層面上的。在意識層面上，她會(huì )說(shuō)治療中斷不會(huì )有任何問(wèn)題。

　　但真正的情況是，沒(méi)有治療她就會(huì )失去控制。因為別人管她，是她激發(fā)出來(lái)的，自己身體狀況差所以別人不得不管她，好像是她在控制別人不得不管自己，如果治療中斷，對她來(lái)說(shuō)就是失控。

　　所以，她會(huì )打算通過(guò)不允許雙方有任何不好的感情來(lái)保持關(guān)系，竭力排斥不好的感覺(jué)。

　　5.厭食的貪食的目的：控制內在父母，尤其是父母的關(guān)系

　　厭食癥和貪食癥的主要目的都是控制內在的父母，尤其是父母的關(guān)系。她們通過(guò)嚴格控制攝入什么，吃多少，來(lái)強化內心的幻想，實(shí)現幻想層面的對內在客體或者內化人際關(guān)系的創(chuàng )造與維持。

　　內在的客體，無(wú)論是父親和母親都會(huì )受到暴力的襲擊，從精神象征層面上看，相當于“餓在孩子身上，痛在父母身上”，讓自己非常饑餓，不斷遭受痛苦，直到父母屈服，放棄他們的相互關(guān)系。

　　進(jìn)食障礙是以一種非常明確的方式，結果很?chē)乐氐姆绞?，?lái)強化控制內在世界的幻想。一個(gè)人在心里面對父母的看法是根據外部世界采集的信息建立的，當然有主觀(guān)的投射、主觀(guān)的態(tài)度和感受增添色彩。一個(gè)厭食癥患者，她需要感受到她的內在世界是在自己的嚴格控制之下的。

　　貪食癥和厭食癥都有躁狂色彩的過(guò)度活動(dòng)。有些厭食癥其實(shí)很瘦，她還能過(guò)度活動(dòng)，硬撐著(zhù)參加很多的活動(dòng)，學(xué)業(yè)活動(dòng)，降低體重的活動(dòng)，停不下來(lái)。就像我們理解躁狂一樣的，躁狂不停的興奮就是控制內心當中悲哀的感覺(jué)。

　　貪食癥也有活動(dòng)過(guò)度的現象，她們活動(dòng)過(guò)度與暴飲暴食和嘔吐有直接的關(guān)系。這些都對她們在心里滿(mǎn)足自己的幻想有象征意義。

　　通常情況下，患者會(huì )設法擺脫頭腦中的有關(guān)伴侶、尤其是性伴侶的可能性。她們很難接受父母之間有特殊的性關(guān)系，是排斥自己的。父母的關(guān)系會(huì )被一個(gè)嚴重的貪食癥或厭食癥的孩子完全摧毀。

　　孩子是重新融合到母親的客體當中去的，對母親的看法是完全融合的，但剝奪了她所有的特質(zhì)和個(gè)性。不把母親看做是有獨立需求的個(gè)體來(lái)看，而是把自己所有的訴求完全跟她融合在一起——“我不好，你也不好”。

　　治療師應該都非常熟悉厭食癥患者，把內在的期望投射到外在的母親和家庭上這樣的一個(gè)過(guò)程。她們常常會(huì )以一種理想化的方式，談?wù)撍齻兣c母親的關(guān)系，有點(diǎn)像共生關(guān)系，暗示只有母親才了解她們，她們非常親密，沒(méi)有沖突。

　　但是如果大家去看她們家庭內部的互動(dòng)——“這么瘦”，“不吃”，“吃一點(diǎn)”，“吃了又想吐”，——會(huì )感覺(jué)到母親整個(gè)是哀求她的狀態(tài)——“你多少也要吃一點(diǎn)，不要丟了性命”。對于照料者母親來(lái)說(shuō)，這樣的互動(dòng)關(guān)系其實(shí)是被奴役和非?？謶值?。

　　因此，這個(gè)母親通常會(huì )忽略與丈夫的關(guān)系，因為沒(méi)有力量做出別的選擇。本身處理俄狄浦斯情結中最困難的方面就是能去認可雙親是性伴侶。厭食癥的個(gè)案到不了這一步。

　　一個(gè)厭食癥好像在花所有的時(shí)間力圖保護自己的俄狄浦斯幻想，永遠不去面對抑郁狀態(tài)的痛苦，但我們需要處理俄狄浦斯情結，去哀傷父母有一段關(guān)系永遠是排斥自己的，自己進(jìn)入不了父母的某一段關(guān)系，不得不哀傷，體驗到這一部分就可以順利度過(guò)俄狄浦斯期。

　　進(jìn)食障礙患者沒(méi)有成長(cháng)到這一階段，所以她們是通過(guò)絕對的控制攝入的食物，逃避需要面對父母這樣一種的關(guān)系的現實(shí)。她們似乎能將自己的內心和外部世界聯(lián)系起來(lái)，讓自己相信，她們的內心世界，可以逃避現實(shí)。