怎樣診斷急性腎功能衰竭?

　　目前公認急性腎衰的診斷標準為：數日至數周內腎小球濾過(guò)功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐每日升高44-88umol／L（0.5-1.0mg／dl）。臨床上凡遇到任何一位氮質(zhì)血癥患者且進(jìn)行性加重時(shí)，在診為ARF之前，首先要排除慢性腎功能衰竭和在慢性腎功能不全基礎上某些誘因作用使腎功能急劇惡化的情況，對于A(yíng)BF與病史不清的慢性腎功能衰竭相鑒別廣此時(shí)B型超聲檢查腎臟大?。ㄓ绕淠I皮質(zhì)厚度）及血肌酐（能反映3-4令月前血肌酐水平）化驗將很有幫助。雙腎增大或正常，指甲肌酐正常者為急性腎衰，雙腎縮小或正常，指甲肌酐水平升高，則為慢性腎功能衰竭。此外鈣磷代謝異常，貧血程度等亦可供參考。

　　ARF診斷成立之后，—則著(zhù)重于其病因診斷，包括腎前性，腎實(shí)質(zhì)性及腎后性三大類(lèi)。腎前性指腎臟供血不足，腎有效血容量減少引起ARF；但尚未導致腎臟器質(zhì)性病變。腎后性指尿路梗阻引起的ARF。腎實(shí)質(zhì)性系指各種腎小管疾病，間質(zhì)小管及腎小血管病變引起的ARF。此時(shí)應依據較為詳細的病史和體檢，尿液檢查，血生化及影像學(xué)檢查等綜合判斷，盡早明確其病因。腎后性ARF須首先排，特別對沒(méi)有腎缺血和腎毒性接觸史的病人。體檢上膀胱是否充盈，及影像學(xué)檢查。（包括B超、CT和腹部平片）等有助于確定是否存在腎后性ARF。腎前性ARF與腎實(shí)質(zhì)性ARF（尤指急性腎小管壞死）的鑒別主要依據尿液診斷指數和補液試驗。腎前性者往往有血容量不足或心功能不拿，尿比重≥1.１８，尿鈉<2omEq／L，尿滲透壓≥400mOsm/L，尿肌酐／血肌酐>40，腎衰指數<1，尿鈉排泄分數40mEq／L，尿滲透壓<400mOsm/L，尿肌酣血肌酐<20，腎衰指數>1，尿鈉排泄分數>1。當然這些指標并不是絕對的。留尿前不宜使用利尿劑及甘露醇等藥物，否則干擾結果。

　　個(gè)別休克病人收集不到尿液，可測中心靜脈壓以輔助鑒別，腎前性者小于0．49kPa，而腎實(shí)質(zhì)性ARF時(shí)正?；蚱?。臨床上難以鑒別腎實(shí)質(zhì)性與腎前性者，可小心地予補液500-1000ml，若病人血容量已糾正，、血壓正常，而尿量仍少，氮質(zhì)血癥無(wú)改善；則支持腎性ARF。在除外腎前牲和腎后性ARF．后即考慮為腎性ARF，急性腎小管壞死是腎實(shí)質(zhì)性ARF最常見(jiàn)的病因。腎突質(zhì)性ARF按病變部位又可分為四種：腎小管疾?。ㄈ缂毙阅I小管壞死），腎間質(zhì)病變（如急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎）、腎小球疾?。ㄈ缰匕Y急性腎炎，急進(jìn)性腎炎）及腎血管疾?。海ㄈ缒I臟小血管炎及微血管病變）。再就要弄清腎實(shí)質(zhì)性ARF是否繼發(fā)于全身性疾病，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等，這有助于正確及時(shí)地治療。

　　對病因不明，無(wú)法解釋腎功能急劇下降原因的病人，難以確診又無(wú)明顯出血傾向等禁忌證者宜行腎活檢，該法是診斷和鑒別診斷最可靠的方法。

　　急性腎功能衰竭有哪些表現及癥狀體征？

　　手術(shù)、創(chuàng )傷、休克、出血等病因的基礎上發(fā)生少尿與無(wú)尿是診斷急性腎功能衰竭的線(xiàn)索。若每小時(shí)尿量低于17毫升或24小時(shí)內尿量少于400毫升；或低血壓經(jīng)抗休克治療，補足血容量達3小時(shí)以上，尿量仍在每小時(shí)17毫升以下，甚至24小時(shí)內尿量少于100毫升，均可以認為已出現急性腎功能衰竭，應立即進(jìn)一步檢查，進(jìn)行鑒別及明確診斷。

　?。ㄒ唬?、開(kāi)始期

　　1.血容量不足的診斷：

　?、?有失血、休克、脫水等病史。

　?、?血壓低或正常，脈壓小，脈搏增快。

　?、?尿量少，但比重在1.020以上，尿常規檢查正常。

　?、?中心靜脈壓低于6厘米水柱。

　?、?行液體補充試驗后尿量增加。

　　2.腎血管痙攣的診斷：

　?、?糾正血容量不足后，脫水和休克的體征消失，但尿量仍少。

　?、?尿比重在1.020以上，尿常規正常，或出現少數玻璃樣及細顆粒管型。

　?、?對液體補充試驗無(wú)反應。

　?、?靜脈滴注利尿合劑后，由于解除腎血管痙攣，尿量可增多。

　　利尿合劑的組成如下：

　　普魯卡因1克

　　氨茶鹼0.25-0.5克

　　苯甲酸鈉咖啡因0.25-0.5克

　　維生素丙1-3克

　　罌粟鹼30毫克

　　10％-25％葡萄糖200-500毫升

　　癥狀體征：

　　蛋白尿、急性腎衰竭、慢性腎衰竭、膿尿、乳糜尿、腎病綜合征、血紅蛋白尿、血尿

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