肝膿腫超聲

　　肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲(chóng)等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，若不積極治療，死亡率可高達10%～30%。肝臟內管道系統豐富，包括膽道系統、門(mén)脈系統、肝動(dòng)靜脈系統及淋巴系統，大大增加了微生物寄生、感染的概率。

　　分類(lèi)：

　　1、細菌性肝膿腫：常為多種細菌所致的混合感染，約占80%以上；

　　2、阿米巴性肝膿腫：約占10%；

　　3、真菌性肝膿腫：約占不到10%。

　　病因：

　　細菌性肝膿腫的細菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門(mén)靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲(chóng)亦可為引起細菌性肝膿腫的誘因。常見(jiàn)的細菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。此外，在開(kāi)放性肝損傷時(shí)，細菌可隨致傷異物或從創(chuàng )口直接侵入引起肝膿腫；細菌也可來(lái)自破裂的小膽管。

　　阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數為單發(fā)。

　　病理與臨床

　　肝膿腫是化膿性致病菌作用下肝組織局灶化膿性炎癥。以細菌性、阿米巴性性多見(jiàn)。

　　1，單發(fā)或多發(fā)，多數位于肝右葉。

　　2，中心為膿液和壞死肝組織，周?chē)欣w維組織包裹、炎癥細胞浸潤及水腫。

　　3，膿腫穿破橫膈可波及胸膜腔和肺組織，引起膿胸和肺膿腫，亦可引起腹腔膿腫。

　　4，典型臨床表現有肝區疼痛、肝臟腫大、寒戰、高熱。

　　肝膿腫聲像圖表現：

　　細菌性肝膿腫

　　典型肝膿腫：相當于膿腫形成期,此時(shí)膿腫大部分或全部液化。

　　1、二維超聲:肝內單發(fā)或多發(fā)的類(lèi)圓形占位病變,以多發(fā)常見(jiàn),單發(fā)者多位于肝右葉,直徑0.5~20cm;膿腫壁超聲表現多樣,邊界可清晰或模糊,多數壁較厚,內壁不光整呈毛刺樣高回聲;膿腫內部為無(wú)回聲區,伴密集點(diǎn)狀碎屑回聲及分層狀液平面。膿腔內的回聲取決于膿腫液化壞死的程度,組織碎片的大小、多少及膿液的黏稠程度。當膿腫內含氣體時(shí),多表現為強回聲,后方可伴聲影及彗星尾征。間接征象:近膈頂的病灶可引起患側膈肌運動(dòng)受限,部分可并發(fā)胸腔積液或膈下膿腫等。膿腫較大或數目較多時(shí),肝臟可彌漫性增大,下緣角變鈍;

　　2、彩色多普勒超聲:膿腫內無(wú)血流信號。囊壁可檢出血流信號,多呈動(dòng)、靜脈頻譜,血流速度及阻力指數一般無(wú)特殊;

　　3、超聲造影:常見(jiàn)的細菌性肝膿腫動(dòng)脈期表現為周邊環(huán)狀高增強、內部可見(jiàn)無(wú)增強壞死區以及分隔樣增強。動(dòng)脈早期病灶鄰近的肝葉或肝段可有楔形高增強,但迅速消退至等增強。門(mén)脈期膿腫消退為環(huán)狀低增強,少數仍呈等或高增強。延遲期膿腫壁及內部分隔的增強進(jìn)一步消退,病灶邊界更加清楚。

　　肝膿腫超聲表現：

　　超聲表現：

　　1、膿腫前期（炎癥期）：通常在病程一周內，病灶邊界欠清，內部回聲均勻，一周后，出現出血和壞死時(shí)，回聲不均勻，可出現點(diǎn)、片狀高回聲，有時(shí)周邊可見(jiàn)低回聲暈，與腫瘤較難鑒別，應結合臨床及動(dòng)態(tài)觀(guān)察其改變。

　　2、膿腫形成期：病灶為邊緣較清楚的無(wú)回聲區，壁厚而粗糙，內壁不光整。內部回聲較多變，膿液稀薄而均勻時(shí)，為干凈無(wú)回聲區或少量稀疏細點(diǎn)狀回聲；膿液較稠時(shí)，無(wú)回聲區內可見(jiàn)細密點(diǎn)狀回聲漂浮，間有散在片狀、條索狀高回聲，可向膿腔底層集中；膿液粘稠而均勻時(shí)，可呈均質(zhì)性低回聲團塊，酷似實(shí)質(zhì)性病變；當膿腫壞死、液化不充分時(shí)，內部可有分隔樣回聲，或呈蜂房狀小腔，其間也可有片狀、條索狀高回聲。

　　3、膿腫吸收期：經(jīng)治療后，膿腔壁新生肝組織和肉芽組織生長(cháng)，膿腫內部回聲明顯減小或消失，代之以斑片狀、條索狀高回聲。

　　4、慢性肝膿腫：因久治不愈，肉芽組織形成和炎性浸潤反復進(jìn)行，病灶表現為實(shí)質(zhì)性雜亂高回聲團塊，極易誤診為肝腫瘤。當膿腫有鈣化時(shí)，又應與肝包蟲(chóng)囊腫相鑒別。

　　5、其他聲像圖：①肝腫大或變形：取決于膿腫的大小、多少和部位。單發(fā)較小的膿腫可不引起肝臟形態(tài)改變。②膿腫周?chē)軤罱Y構受壓移位。③感染來(lái)自膽道系統者，可檢出膽道阻塞和感染的聲像。④超聲引導經(jīng)皮穿刺可抽出膿液和壞死組織。

　　阿米巴肝膿腫

　　超聲表現與細菌性肝膿腫類(lèi)似,但具有以下特點(diǎn):

　　1、膿腔多較大,常位于肝臟的邊緣部,以肝右葉近膈面多見(jiàn),病變區域的肝臟局限性隆起；

　　2、膿腫壁厚,內壁不光滑,呈蟲(chóng)蝕狀；

　　3、膿腫無(wú)回聲內為細弱光點(diǎn),提高增益后較易顯示；

　　4、膿腫后方回聲僅輕度增強。

　　(二)臨床意義

　　超聲是診斷肝膿腫首選而敏感的方法，超聲引導下對已液化的肝膿腫進(jìn)行穿刺引流治療。

　　(三)鑒別診斷

　　未液化的早期肝膿腫及肝膿腫液化不全期應與肝癌鑒別，結合病史及短期隨訪(fǎng)復查是鑒別二者的主要方法。完全液化的肝膿腫與肝囊腫鑒別。

　　小結重點(diǎn)超聲：

　?。?）單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無(wú)回聲腫塊

　?。?）膿腫壁表現強回聲，厚薄不等，外壁光滑，內壁不平整。

　?。?）膿腫周?chē)@示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫

　?。?）膿腔的無(wú)回聲、膿腫壁的強回聲和周?chē)牡突芈曅纬闪怂^“環(huán)中環(huán)征”。

　?。?）膿腫內出現氣體，后方出現狹長(cháng)帶狀強回聲。

　　超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺細針抽吸術(shù)

　　患者取仰臥位或左側臥位,超聲探查，確定膿腔大小、形態(tài)、與周?chē)M織血管關(guān)系等，制定進(jìn)針途徑后常規消毒,鋪無(wú)菌洞在超聲引導下套管針穿入肝膿腫內,針尖位于膿腔液化區域，拔出針芯,接一次性連接管及注射器,抽出膿液送培養及藥敏，抽盡膿液，然后用0．5％甲硝唑注射液反復沖洗(每次不超過(guò)膿液量),直到抽吸出液體成淡紅色較清液體為止。注意注入液體時(shí)不宜壓力過(guò)大,以免損傷膿腔周邊肉芽組織。1周后超聲復查膿腔縮小情況,必要時(shí)行第2次或第3次穿刺抽吸治療。

　　超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)

　　確定進(jìn)針途徑后,常規消毒鋪無(wú)菌洞,局部麻醉后皮膚定位處切3mm左右切口,以PTCD引流管在超聲引導下穿入膿腔液化區域,拔出針芯抽出膿液后,外接引流袋,后注意觀(guān)察引流量、引流物顏色、稠度等,保持通暢,未知藥敏及培養結果時(shí)用0.5%甲硝哇注射液沖洗,已知結果時(shí)用細菌高度敏感的抗生素沖洗并留置少量(1～2次)/d,注意液體出量大于入量，發(fā)現引流管位置異常時(shí)及時(shí)超聲引導下調整，同時(shí)選用藥敏結果提示的敏感抗生素靜脈點(diǎn)滴,并根據相關(guān)檢查進(jìn)行對癥治療及全身支持治療，出院后追蹤隨訪(fǎng)3個(gè)月,觀(guān)察膿腔吸收情況.引流管拔管時(shí)間:當患者臨床癥狀、體征消失,體溫、血常規白細胞計數及中性粒細胞數恢復正常,24h內引流量少于10ml,復查超聲膿腔小于2cm,即可拔管。

　　肝膿腫是一種臨床表現異常兇險的感染性疾病，保守治療時(shí)間長(cháng)、費用高；手術(shù)治療創(chuàng )傷大、并發(fā)癥多；超聲引導下肝膿腫介入治療具有創(chuàng )傷小、安全性高、操作簡(jiǎn)單、療效好的優(yōu)勢，可作為肝膿腫的首選治療方法，目前已得到了廣泛的臨床推廣應用。

　　肝膿腫穿刺抽吸和置管引流

　　【目的】

　　1.充分引流膿液。

　　2.膿腔減壓。

　　3.配合抗生素治療有效控制感染。

　　4.局部沖洗。

　　【適應證】

　　1.超聲檢查可以顯示的肝內膿腫且液化充分者。

　　2.有安全的穿刺和/或置管路徑。

　　3.較小或多發(fā)膿腫，可采用多次單純穿刺抽液及沖洗，較大的膿腫采用置管引流效果更佳。

　　【禁忌證】

　　1.血檢顯示出凝血指標重度超標者。

　　2.膿腫早期、膿腫尚未液化者。

　　3.膿腫因胃腸脹氣、肺氣腫等難以顯示者。

　　4.穿刺針道無(wú)法避開(kāi)大血管及重要臟器者。

　　【器具】

　　1.穿刺針18G～14GPTC穿刺針，長(cháng)度15～30cm；目前市面常見(jiàn)的16G×133mm一次性靜脈留置針(BDAngiocathTM)，因其安全、有效、易操作等原因，非常適用于胸、腹、盆腔等部位的診斷性穿刺、單純抽液及兩步法置管的導絲引導穿刺。

　　2.導絲直徑0.035in(0.09cm)，前端柔軟呈J形的超滑導絲為首選。

　　3.引流管7F～12F，長(cháng)15～30cm，前端帶多個(gè)側孔的豬尾形導管。為了使引流管不易脫出，選用拉線(xiàn)式前端豬尾鎖定的導管更為穩妥。

　　4.尖刀片置管引流時(shí)局部破皮用。

　　5.引流袋收納引流液用，最好采用防回流式。

　　6.三通管可分別連接引流管和引流袋，方便膿液抽吸及膿腔沖洗。

　　【術(shù)前準備】

　　1.檢查血常規、出凝血指標。術(shù)前應行增強CT或超聲造影掃查，有助于全面評估肝膿腫的位置、數目、大小、液化程度和范圍等。

　　2.患者禁食6～8h。腹脹明顯者，應事先服用消脹藥或胃腸插管減壓。

　　3.向患者做必要的解釋?zhuān)韵渚o張情緒。

　　4.術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

　　【操作方法】

　　1.首先超聲對肝臟進(jìn)行全面的掃查，確定膿腫的位置、大小、數目及與大血管、膽管、膽囊及周邊臟器的關(guān)系。依據通路最近而又安全的原則，標記穿刺點(diǎn)。對肝包膜下膿腫應避免直接穿刺而要選擇經(jīng)部分肝實(shí)質(zhì)(質(zhì)地正常的肝臟至少1cm，肝硬化者至少1.5cm以上)的方式。

　　2.常規消毒鋪巾，利多卡因局麻，探頭消毒或用無(wú)菌隔離套包裹。在超聲引導下用18G或16G穿刺針穿刺膿腔，抽出膿液即可確診。

　　3.單純抽液及沖洗：若膿腔較小(＜3cm)、膿腔孤立且液化完全，可經(jīng)穿刺針一次性將膿液抽吸干凈并用替硝唑(或甲硝唑)或生理鹽水反復沖洗膿腔至沖洗液澄清后拔針。

　　4．置管引流：若膿腫較大(≥3cm)，或經(jīng)反復穿刺抽吸后未能治愈者，或考慮與膽管相通者，可行超聲引導下穿刺置管引流。根據膿腫大小、位置、膿液黏稠度、引流時(shí)間長(cháng)短、穿刺的難易度，選擇套管針直接穿刺法(一步法或Trocar法)或Seldinger方法(兩步法)置管。置管后持續引流，間斷沖洗。目前以Seldinger方法最常用，為減少引流管脫落，帶拉線(xiàn)式尾端自鎖的豬尾引流管最適宜。7～8F規格的引流管能夠滿(mǎn)足絕大多數膿腫引流的需求，只有膿液過(guò)于黏稠或膿腔內壞死組織較多時(shí)才選用10F以上的引流管。

　　5.將引流管縫合或使用專(zhuān)用固定器固定在皮膚上，接無(wú)菌引流瓶或引流袋并計引流量。

　　6.穿刺抽出的膿液應即刻送細菌培養，以指導臨床使用抗生素。

　　【注意事項】

　　1.對于直徑＜3cm且膿腫液化完全、囊壁較薄的膿腫，宜采用超聲引導下穿刺抽吸；直徑≥3cm的膿腫、液化不完全、液化腔不規則、囊壁較厚的膿腫則需要置管引流。應用穿刺抽吸、沖洗法者，穿刺2次以上、抽吸不能治愈的膿腫，也要考慮置管引流。與膽管相通者置管引流效果最佳。

　　2.穿刺前選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺路徑是穿刺成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。盡量避開(kāi)肋膈竇或肋膈角以免引起膿胸或化膿性心包炎；位于肝表面的膿腫要盡量通過(guò)一些正常肝組織；不經(jīng)肝臟而直接穿刺膿腫會(huì )使膿液外漏污染腹腔。

　　3.如果膿腫由多個(gè)膿腔構成，必須對每個(gè)膿腔分別進(jìn)行穿刺或置管引流。

　　4.留置導管期間，開(kāi)始每天用生理鹽水或抗生素沖冼膿腔1～2次，保持導管通暢，使壞死物、碎屑被沖出，隨著(zhù)膿腔逐漸縮小，可適當減少沖洗次數。

　　5.沖洗時(shí)經(jīng)常會(huì )遇到由于膿液黏稠堵塞產(chǎn)生活瓣作用，使沖洗液容易注入而不易抽出。遇到此種情況時(shí)，切勿盲目注入過(guò)多液體，而且必須記錄沖洗液出入量，避免注入量大于抽出量而使膿腔內壓過(guò)高導致細菌或毒素逆流入血產(chǎn)生高熱寒戰。

　　6.當膿液黏稠不易抽出時(shí)，可注入糜蛋白酶或尿激酶，12～24h后再抽吸。若引流仍不通暢，可考慮更換更粗的引流管。

　　7.超聲復查膿腔消失，每日引流液＜10mL，體溫和白細胞恢復正常，停用抗生素并夾管2～3d后臨床癥狀無(wú)反復，可拔管。

　　8.治療前應讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效及治療過(guò)程中可能發(fā)生的不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書(shū)。告知患者和家屬引流管保護和護理方法。

　　【不良反應和并發(fā)癥預防】

　　超聲引導下肝膿腫穿刺引流的并發(fā)癥較少見(jiàn)。常見(jiàn)的并發(fā)癥如下。

　　1.出血應用彩色多普勒超聲的引導，可降低血管損傷的風(fēng)險，但必須高度重視。誤傷血管會(huì )引起腹腔內出血，主要發(fā)生在粗針穿剌或一步法置管引流。

　　2.感染擴散對未充分液化和局限的膿腫穿刺或不適當高壓沖洗，有可能導致病原菌大量進(jìn)入血液循環(huán)，引起菌血癥，甚至膿毒血癥，患者出現高熱、寒戰等癥狀。

　　3.氣胸、膿胸、肋膈竇損傷對肝臟膈頂部膿腫穿刺置管引流時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)過(guò)高可能誤傷胸膜或肺，引起氣胸或膿胸。因此，超聲引導穿刺必須避開(kāi)含氣肺組織和肋膈竇，選擇肋膈竇以下肋間穿刺較適宜。

　　4.膈肌損傷或穿孔對位置較高而顯示困難的膿腫應盡量行兩步法置管引流，同時(shí)在穿刺全過(guò)程中的實(shí)時(shí)監視穿刺針尖尤為重要。

　　【臨床療效】

　　超聲引導肝膿腫穿刺抽吸和置管引流與外科手術(shù)引流相比，具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng )、安全、療效可靠、療程短等優(yōu)點(diǎn)。國內外大量文獻顯示此技術(shù)已經(jīng)成為肝膿腫治療的首選引流方式，使腹腔膿腫免除外科手術(shù)，尤其對于術(shù)后及年老體弱危重患者具有特殊的應用價(jià)值，不僅減輕了患者的痛苦，而且避免了因手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險。

　　【術(shù)后記錄內容和要求】

　　1．基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號和術(shù)前診斷。

　　2．圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括膿腔穿刺前的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像。

　　3．文字描述

　　(1)術(shù)前診斷與手術(shù)名稱(chēng)：超聲引導下肝膿腫穿刺抽吸或置管引流術(shù)。

　　(2)一般情況：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點(diǎn)。穿刺前的準備程序，如常規消毒、鋪巾，局部麻醉。抽吸或置管引流膿腔的大小、數目、位置、形態(tài)、邊界、內部回聲、與器官的距離和解剖關(guān)系。

　　(3)治療過(guò)程：包括引導方法、穿刺針規格、進(jìn)針深度、抽吸液體量、顏色和性狀；引流管置入過(guò)程，引流管的類(lèi)型、直徑、體內長(cháng)度等；膿液標本送細菌培養。

　　(4)術(shù)后復查：15～20min后超聲檢查術(shù)后肝周或腹腔有無(wú)出血。

　　(5)結果評估：手術(shù)過(guò)程和結果的總體評價(jià)，記錄生命體征是否平穩，過(guò)程是否順利，引流是否通暢，術(shù)后有無(wú)不適及并發(fā)癥，描寫(xiě)患者離開(kāi)診室時(shí)的一般情況。

　　(6)術(shù)后注意事項：術(shù)后臥床休息4～8h，普通進(jìn)食，引流液計量，保持傷口干燥，禁止劇烈運動(dòng)和急速轉身，固定好引流管，避免脫落。告知引流管護理知識、計量方法、引流液的顏色和可能的并發(fā)癥，如有異常及時(shí)隨診。

　　署名包括醫師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。