因此在癌性疼痛治療中，要重視患者的心理問(wèn)題，尤其是嚴重疼痛的患者，在給予鎮痛的同時(shí)進(jìn)行心理治療，會(huì )減輕心理問(wèn)題對疼痛的影響，明顯提高鎮痛效果和患者的生命質(zhì)量。

　　【臨床表現】

　　晚期癌癥患者，尤其是幾經(jīng)手術(shù)、幾經(jīng)治療均告失敗后依然疼痛難忍的患者,他們所承受的心理壓力更是巨大的。他們一方面要承受疾病所帶來(lái)的各種癥狀，另一方面還要承受在疼痛中一步一步走向死亡的威脅。從心理學(xué)角度講，有二種形式的精神刺激是難于承受的，一種是急性的難以承受的刺激，另一種是慢性的長(cháng)期承受的刺激。那么對于晚期癌痛患者來(lái)講，他所承受的精神刺激既是難以承受的又是慢性存在的，有的患者說(shuō)：“對于一個(gè)倍受折磨的晚期癌癥患者，能像心臟病患者一樣猝然死去是太幸福了”?？梢?jiàn)對心理狀態(tài)較差的患者合并心理治療尤為重要。

　　【治療方案及原則】

　　癌痛心理治療的適應征

　　1.年老體弱的癌痛患者

　　在臨床工作中，許多年老體弱的患者進(jìn)行癌痛治療是十分困難的，每日所需的最佳治療劑量相當難以確定，今天給10毫克可能還疼，明天給10毫克就會(huì )出現過(guò)度鎮靜，昏睡不醒，還有的患者出現疼痛，在第一、二階梯止痛無(wú)效以后進(jìn)入嗎啡治療，但問(wèn)題是注射嗎啡后半小時(shí)，便出現心衰癥狀和體征的加劇，難以實(shí)施藥物治療。這類(lèi)患者以心理治療為主輔以疼痛治療，是相對好的方法。

　　2.鎮痛藥物副作用嚴重的患者

　　有的患者平時(shí)既有消化道慢性炎癥，慢性潰瘍等疾病，或者由于長(cháng)期的慢性消耗，長(cháng)期臥床，反復手術(shù)、心情壓抑等因素的影響使得每日的進(jìn)食量很少，或者進(jìn)食后不舒服，與此同時(shí)，三階梯止痛治療的任何一個(gè)階段的藥物都不同程度的有消化道的不良反應，再加上患者不可避免地大量服用中藥湯丸制劑、西藥化療等使得我們經(jīng)常面臨一個(gè)癌痛患者時(shí)，他的胃腸狀況已經(jīng)不能再承受任何有胃腸道刺激作用的藥物，尤其是嗎啡所帶來(lái)的劇烈嘔吐反應。

　　3.嚴重的癌性疼痛患者

　　對于嚴重疼痛的癌癥患者來(lái)講，任何詞匯都難以全面的表達和描述他們所承受的痛苦。有人認為“如果要把抽象的疼痛感覺(jué)能夠具體的分級的話(huà)，癌癥所產(chǎn)生的癌痛肯定被分在頂級”。事實(shí)上在晚期癌痛患者中，由于難以承受巨大的痛苦，許多患者伴有抑郁反應，有研究發(fā)現，癌性疼痛患者的自殺傾向與抑郁反應密切相關(guān)。所以在臨床上對于劇烈癌痛患者，應當重視心理問(wèn)題和注意有無(wú)自殺傾向，聯(lián)合使用心理治療有利于緩解疼痛和改善心理狀態(tài)。

　　癌痛患者心理治療的作用

　　1.改善不良情緒

　　許多研究考察了心理治療對改善患者不良情緒的作用，其中絕大部分都證明心理治療對改善患者的不良情緒有較大的作用。

　　2.增加積極應對反應

　　研究發(fā)現，對癌癥相關(guān)問(wèn)題的應急反應與患者具有的應對策略有關(guān)，不同的應對策略又與患者的心理社會(huì )適應有關(guān)，如利用社會(huì )支持的應對策略可以降低情感困惑，而逃避－回避應對策略導致情緒困惑增加。積極的應對反應能明顯的減少疼痛的發(fā)生。

　　3.積極尋求社會(huì )支持

　　社會(huì )支持作為心理應急的中間影響因素，它能對應急反應起到緩沖的作用。那些克服疾病帶來(lái)的種種困難，戰勝疾病的患者往往有較強的社會(huì )支持系統。實(shí)際上正常人在生活中若有強大的社會(huì )支持系統也特別有利于其事業(yè)的發(fā)展和心理健康。對于癌痛患者就顯得更為重要，在整個(gè)社會(huì )支持系統中來(lái)自家庭成員的情感支持和必要的物質(zhì)支持是非常必要的。

　　4.增進(jìn)食欲

　　飲食是人體健康的基本要求，可以說(shuō)不管患什么疾病，食欲良好是非常重要的。然而腫瘤患者受種種因素的影響，飲食往往成為影響其康復的重要障礙。消化道治療的患者術(shù)前受癥狀的影響不能正常進(jìn)食，術(shù)后受自我認知的影響不能正常進(jìn)食?；熁颊呤芩幬锔弊饔玫挠绊懖荒苷＿M(jìn)食，疼痛較重的患者疼的無(wú)法進(jìn)食?？傊诓煌幕颊呱砩?，在癌痛的不同階段，幾乎總能看到影響正常進(jìn)食的因素。除了采取針對性措施如止吐治療，給予幫助消化的藥物，鎮痛治療等方法外，良好的心理治療是改善患者進(jìn)食情況的重要手段。而改善進(jìn)食又能夠增強患者的體質(zhì)，提高抵抗疼痛的能力。

　　5.減輕疼痛和治療的副作用

　　疼痛是心身綜合反應的結果，疼痛體驗與患者的心理社會(huì )因素有一定的關(guān)系，而癌癥治療引發(fā)的惡心、嘔吐等副作用也和患者的心理狀況有關(guān)。良好的心理治療技術(shù)如松弛訓練，催眠治療、音樂(lè )治療、生物反饋等能不同地緩解患者疼痛，如能和正規的疼痛治療同時(shí)進(jìn)行會(huì )更好。實(shí)際上疼痛既是一個(gè)生理癥狀又是一個(gè)心理癥狀，如果不含并心理治療，有的疼痛治療是很難完成的。有一位患者在行破壞性治療后，仍然感到患肢很疼，從病理、生理上去理解，他的確不應該再有疼的感覺(jué)了，可患者的確仍感覺(jué)疼得難以忍受，這就主要是心理癥狀沒(méi)有解決的緣故，輔以心理治療以后疼痛才得以控制。所以心理治療已經(jīng)成為癌痛患者必不可少的治療方法之一，有時(shí)甚至是主要的治療。

　　癌痛的心理治療方法

　　1.支持性心理治療：

　　我們把對患者的指導、勸解、疏導、鼓勵、安慰、心理保證等均作為支持性精神治療的內容，應用范圍極廣，當一個(gè)人遇到社會(huì )問(wèn)題諸如工作、學(xué)習、生活或人際關(guān)系嚴重受挫；戀愛(ài)婚姻或家庭遭到破裂；或遇到精神和軀體疾病時(shí)所引起的精神緊張，情緒紊亂、劇烈心理矛盾，以至消極悲觀(guān)，有自殺觀(guān)念時(shí)，均需要給予支持療法。即使疾病已到晚期階段，或已成殘疾也可通過(guò)支持療法，引導他們面對現實(shí)，鼓勵想些對人生有意義的事情而使情緒愉快起來(lái)。在患者臨終時(shí)也用支持療法，使他們平靜地離去。

　　進(jìn)行支持療法時(shí)，治療者必須熱心對待患者，對他們的身心痛苦寄于高度同情，即使他們的想法和做法不對，也要尊重他們，以下幾點(diǎn)是取得療效的保證：

　?。?）傾聽(tīng)：治療者不論在任何情況下都要善于傾聽(tīng)患者的敘說(shuō)，不管講的多么羅嗦，多么激動(dòng)都要認真耐心地傾聽(tīng)，這不僅為了了解患者的病情，而且會(huì )使患者感到治療者非常認真地關(guān)心他們的疾苦，從而產(chǎn)生一種信賴(lài)，感到自己不是孤立的，樹(shù)立起勇氣和信心。另外患者盡情傾吐也會(huì )感到輕松許多。

　?。?）解釋?zhuān)涸谂c患者之間建立起信任關(guān)系和對患者的問(wèn)題有了充分的了解后。才向患者提出切合實(shí)際的和真誠的解釋與勸告，患者時(shí)常記不得那么多，治療者要用通俗易懂的語(yǔ)言，對建議和勸告反復多次地講，使他在會(huì )談話(huà)后能夠仔細領(lǐng)會(huì )。

　?。?）保證：在患者焦慮和苦惱時(shí)，尤其一時(shí)處于危機之中時(shí)，給予保證是十分有益的。但若對患者了解不夠，保證不能實(shí)現時(shí)，患者會(huì )感到受欺騙，使治療前功盡棄，因此治療者提出的保證要有足夠的依據。能使患者深信不疑，這樣信任是取得療效的主要保證，談及疾病的預后時(shí)，治療者應該給患者足夠的信心，盡可能向好的方面回答，可以同時(shí)附上幾條希望和建議，如戒煙、多進(jìn)食等。

　?。?）建議：治療者一旦在患者的心目中建立起權威地位，他所提出的建議才是強有力的，但治療者的作用在于幫助患者分析問(wèn)題，從中讓患者了解到問(wèn)題的焦點(diǎn)，一般由治療者提出建議和勸告，而讓患者自己找出解決問(wèn)題的辦法，并鼓勵他們走出第一步。

　?。?）調整關(guān)系：治療者過(guò)多地為患者提供支持時(shí)，患者容易產(chǎn)生依賴(lài)，什么問(wèn)題都要治療者做主。出現這種情況時(shí)要漸漸地引導他們把希望寄于一個(gè)更廣泛的人群如親人、單位等。

　　2.認知療法：

　　臨床上常用的一種以認知療法為原理的治療方法叫ABC技術(shù)，其中的A(ActingStimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表個(gè)人的觀(guān)念，C(emotionalandbehavioralconsequences)代表情緒和行為的結果，通常我們只注意到了A和C之間的關(guān)系，甚至認為A和C之間是必然的關(guān)系，忽視了B在其中的調節作用，在不同的個(gè)體身上B的差別是很大的，不恰當的B必然會(huì )導致不良的結果，治療者的任務(wù)之一就是把患者所持的錯誤的觀(guān)念調整成合理的，科學(xué)的，現實(shí)的，理智的，積極的，相對獲益的和損失相對小的等觀(guān)念，所以我們在治療時(shí)要做到良好的醫患關(guān)系→詳細的患者資料→找出錯誤的認知觀(guān)點(diǎn)→糾正錯誤的觀(guān)點(diǎn)→產(chǎn)生相對良好的結果。

　　癌痛的精神藥物治療

　　1、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）

　　TCA的治療劑量范圍因受鎮靜，抗膽堿能和心血管毒副作用限制，一般常用量為50－100毫克每日。TCA必須從小劑量起步，一般從12.5毫克開(kāi)始，根據患者的耐受情況，癥狀改善狀況，以后酌情每隔2－3天增加12.5－25毫克。直至病情好轉，最高日量一般不超過(guò)100毫克。

　　鎮靜作用大的阿米替林，多慮平可在午、晚服用，適用于焦慮，激越、失眠明顯的患者，多數TCA在體內半衰期長(cháng)，故可每天1次服用，以睡前2－3小時(shí)為宜，可避免白天患者有過(guò)度鎮靜和抗膽堿能幅反應。如劑量大可分為2－3次服。取得滿(mǎn)意療效后，治療劑量應維持四周左右，然后逐漸減量，用最低維持量繼續給藥。

　　2、選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）

　?。?）帕羅西?。簝仍砸钟?、癥狀性抑郁，可以使用。用法與用量：用量為20－50毫克/日，大多數患者用20毫克/日即可取得滿(mǎn)意療效，由于該藥半衰期長(cháng)達24小時(shí)，每天可1次給藥。常見(jiàn)不良反應有惡心、嘔吐，往往繼續服用時(shí)會(huì )減輕。此外可見(jiàn)性功能障礙、蕁麻疹等。禁忌癥：禁用于對帕羅西汀過(guò)敏者，禁止與MAOI合用。

　　(2)舍曲林：適應癥：舍曲林可用于治療各種原因所致的抑郁。用法與用量：成人每日服藥一次，與食物同服或不同服均可，早或晚均可。通常治療抑郁的有效劑量為50毫克/日。少數患者療效不佳而對藥物耐受性較好時(shí)，可在幾周內根據療效逐漸增加藥物劑量、每次增加50毫克，最大可增加100毫克/日，每日一次。服藥7天左右可見(jiàn)療效，完全的療效則在服藥的第2至4周才顯現。少數特別敏感的患者在每日25毫克時(shí)，也有一定的療效。長(cháng)期用藥應根據療效調整劑量，并維持在最低有效治療劑量。老年患者用藥量應控制在每日50毫克以?xún)取?/p>

　　不良反應：治療抑郁的多級藥物劑量研究中，與安慰劑組相比，舍曲林可能引起的反應有：惡心、腹瀉、稀便、厭食、消化不良、震顫、頭暈、失眠、瞌睡、多汗、口干及性功能障礙。

　　禁忌癥：舍曲林禁用于對舍曲林過(guò)敏者，舍曲林禁止與單胺氧化酶抑制劑合用。

　　(3)萬(wàn)拉法新：適應癥適用于各種抑郁狀態(tài)。

　　用法與用量：起始劑量為25毫克/日，分兩次或三次，進(jìn)餐時(shí)服用。根據病情和耐受性可以逐漸增加劑量，一般情況最高劑量為100毫克/日，分三次口服。不良反應：通常在治療早期發(fā)生，部分存在劑量相關(guān)性，常見(jiàn)不良反應有惡心、嘔吐、頭痛、虛弱、出汗、嗜睡、失眠、頭暈、神經(jīng)質(zhì)、口干、焦慮、厭食、體重下降、皮疹、男性射精異?；蜿?yáng)痿。較少發(fā)生的不良反應有心動(dòng)過(guò)速、血壓升高及腎功能異常、血清膽固醇輕度升高、視力模糊、可逆性骨髓抑制。及性功能障礙。

　　禁忌癥：對本品過(guò)敏者及正在服用單胺氧化酶抑制劑患者禁用。

　　3、抗焦慮藥

　?。?）、常用的藥物有安定、硝基安定、氯硝安定。

　　安定2.5毫克-5毫克每日，硝基安定5毫克－10毫克每日，氯硝安定1毫克－2毫克每日。

　?。?）、丁螺環(huán)酮：是近年發(fā)現的一種新藥，其藥理性質(zhì)與BZ完全不同。

　　有很多對照研究表明對焦慮癥和BZ一樣有效，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)耐受性，無(wú)濫用危險，抗焦慮作用的同時(shí)無(wú)明顯鎮靜作用，因此一般不影響患者日常生活功能。

(實(shí)習編輯：梁敏姿)