即使錯過(guò)最佳治療時(shí)機，若能及時(shí)換用原研阿比特龍治療，那就是亡羊補牢，為時(shí)未晚。

病例一覽

病史簡(jiǎn)介

男性患者牛某某，男性，66歲。主訴“乏力、腰痛、排尿不暢”于外院就診，初步診斷為“前列腺腫瘤，骨轉移”。直腸指檢發(fā)現“前列腺中度增大、中央溝消失、質(zhì)硬，可觸及結節，肛門(mén)括約肌張力正常”。給予對癥治療。2018年1月31日，為求進(jìn)一步治療而來(lái)院就診。

檢查結果

基本檢查：

紅細胞計數：2.9x1012/L

血紅蛋白：83g/L

堿性磷酸酶：210U/L

C反應蛋白（CRP）：106.1mg/L

前列腺特異抗原（PSA）：>100ng/ml

影像學(xué)檢查：骨掃描示全身骨多發(fā)異常骨鹽高代謝，結合病史符合前列腺癌全身多發(fā)骨轉移。

臨床診斷

前列腺癌T4N1M1期，全身多發(fā)骨轉移。

治療經(jīng)過(guò)

1.第一階段

2018年2月1日入院，采取聯(lián)合雄激素阻斷（CAB）治療方式，包括以下4項措施：

比卡魯胺50mgqd

醋酸亮丙瑞林3.75mg，皮下注射/28天

唑來(lái)膦酸4mg靜點(diǎn)/28天

鍶89治療骨轉移

對患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)現睪酮值呈降低趨勢。

隨訪(fǎng)中還發(fā)現PSA在傳統CAB治療后迅速降低，但自2018年8月起PSA再次升高，標志著(zhù)患者進(jìn)入了轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）階段。

2.第二階段

于2019年1月22日調整治療方案，對患者采取包括新型內分泌治療在內的如下措施：

阿比特龍1000mgqd，口服

潑尼松5mgbid，口服

醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射/28天

唑來(lái)膦酸4mg靜點(diǎn)/28天

隨訪(fǎng)顯示，患者自訴“服用阿比特龍半月后，腿疼明顯好轉”。PSA檢查也發(fā)現明顯改善，調整治療前PSA數值為1535.2ng/ml，服用阿比特龍3個(gè)月后，PSA降至749.12ng/ml。仍在持續隨訪(fǎng)中。

病例分析

這位患者診療過(guò)程中存在兩個(gè)不足，其一是首次確診時(shí)沒(méi)能準確識別高危因素。臨床發(fā)現，具有高危因素的轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者比一般mHSPC患者預后更差。STAMPEDE研究認為mHSPC預后不良因素包括同時(shí)有骨和軟組織轉移、高Gleason評分、年齡較低、高基線(xiàn)PSA值和體能狀態(tài)較差等。

本例患者全身多發(fā)骨轉移，66歲，PSA＞100ng/ml，符合其中3點(diǎn)預后不良因素，因此可以判斷為高?；颊?；在內分泌治療伊始反應良好，因此應進(jìn)一步診斷為高危mHSPC。

STAMPEDE研究還發(fā)現，傳統內分泌治療下，mHSPC患者中位進(jìn)展時(shí)間不到1年，療效不盡如人意。因此，CAB等傳統內分泌治療并不能滿(mǎn)足高危/高瘤負荷mHSPC患者的生存需求。

至于發(fā)現患者轉入mCRPC階段后，并未及時(shí)采取更有效的治療方式，則是第二個(gè)不足。

根據2019歐洲泌尿外科協(xié)會(huì )（EAU）指南，血清睪酮達去勢水平（睪酮<50ng/dl或<1.7nmol/L），且滿(mǎn)足生化進(jìn)展（相隔一周，連續3次PSA上升，較最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml）或影像學(xué)進(jìn)展（骨掃描發(fā)現≥2個(gè)骨病灶或實(shí)體瘤療效評價(jià)評估軟組織病灶增大）。

本例患者于2018年8月達到mCRPC標準，但仍沿用了不夠有效的CAB治療，因此沒(méi)能盡快將驟增的PSA控制住。亡羊補牢的是，2019年1月起為患者調整治療，采用了含原研阿比特龍在內的新型內分泌治療，患者PSA顯著(zhù)下降，疼痛癥狀也大為緩解，獲得了更好的生活質(zhì)量。

如果時(shí)間可以倒流，應如何彌補這兩點(diǎn)遺憾呢？

首先，在患者確診為前列腺癌后，就應第一時(shí)間為其仔細分型，判斷其高危因素，將其確定為高危mHSPC。目前的臨床共識是，阿比特龍為高危mHSPC的一線(xiàn)治療藥物，根據STAMPEDE研究結果，阿比特龍+潑尼松（AAP）結合雄激素剝奪治療（ADT）有助于顯著(zhù)降低高危mHSPC患者的死亡相對風(fēng)險、延長(cháng)總生存期（OS）等（HR=0.54,95%CI0.41-0.70）。

如果這位患者在確診為高危mHSPC后立即采取AAP治療，或許他病情進(jìn)展為mCRPC的時(shí)間就會(huì )晚得多，甚至至今尚未到來(lái)。

其次，假如患者在經(jīng)過(guò)有效的AAP治療后，最終還是不幸轉入mCRPC階段，仍應第一時(shí)間為其進(jìn)行AAP治療。根據COU-AA-302研究，對未經(jīng)化療的mCRPC患者采取AAP治療，與對照組（安慰劑+P）相比，OS顯著(zhù)延長(cháng)4.4個(gè)月，死亡風(fēng)險降低19%（HR=0.81，95%CI0.70-0.93；P=0.0033）。

此外，兩項研究均揭示，阿比特龍治療能夠顯著(zhù)改善患者疲乏、疼痛等不適癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量，使患者“不僅活得長(cháng)，還能活得好”，達到更為理想的身心狀態(tài)。