肝細胞癌（HCC）是全球發(fā)病率較高的腫瘤，其中在亞太地區就占接近75%，主要病因為乙肝及丙肝的流行，在西方國家，隨著(zhù)人民生活水平的提高，飲食文化及久坐的生活方式，以非酒精性脂肪肝也導致了疾病相關(guān)性肝癌也逐漸增多。

對于肝癌的治療來(lái)說(shuō)，亞洲主要以手術(shù)治療為主，即部分肝切除術(shù)，謹慎、及早的進(jìn)行手術(shù)治療對疾病的轉歸，獲得更好的生存有益。但多達30%的HCC患者在疾病確診后可能會(huì )經(jīng)歷手術(shù)治療延遲。

延遲原因常有如下幾種：

患者心理恐懼，術(shù)前猶豫不定；

術(shù)前檢查花費時(shí)間長(cháng)；

難以找到合適的手術(shù)專(zhuān)家；

進(jìn)行擴大肝切除術(shù)時(shí)，需通過(guò)優(yōu)化患者身體素質(zhì)及增加殘肝體積等原因。

早期的研究得出結論，延長(cháng)治療時(shí)間會(huì )對患者的預后產(chǎn)生不良后果，但最近也有研究表明延誤手術(shù)時(shí)間對治療無(wú)明顯差異，甚至對于某些患者來(lái)說(shuō)可能會(huì )受益。

由于對肝癌患者確診后的最佳手術(shù)時(shí)機沒(méi)有統一的標準及建議，近期，一項來(lái)自新加坡團隊的前瞻性研究研究發(fā)表在Surgery上，其主要研究手術(shù)時(shí)間（TTS）對原發(fā)性肝細胞癌患者行根治性肝切除術(shù)的總生存率（OS）的影響。

收集患者數據在2000年至2015年間，新加坡綜合醫院行原發(fā)性肝細胞癌根治性手術(shù)的患者。

排除標準：

（1）診斷不是原發(fā)性肝細胞癌；

（2）復發(fā)性肝癌；

（3）早期肝癌行介入治療（例如經(jīng)動(dòng)脈栓塞，射頻消融（RFA），門(mén)靜脈栓塞（PVE）等；

（4）肝癌破裂。

HCC的診斷主要基于CT、MRI、3D斷層掃描重建等技術(shù)，術(shù)前肝功能評估通過(guò)Child分級、肝臟生化狀態(tài)，是否有門(mén)脈高壓等。

手術(shù)記錄包括手術(shù)時(shí)間，Pringle阻斷時(shí)間，失血量和住院時(shí)間。根據肝臟切除范圍是根據布里斯班2000肝臟切除標準進(jìn)行的，將左半肝或右半肝切除，左三葉或右三葉切除等包括三個(gè)肝段及以上的切除稱(chēng)為大范圍切除。

根據Clavien-Dindo分級對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級

I級：出現不需要藥物、內鏡、外科等處理的并發(fā)癥，但包括退燒、止吐、止痛、電解質(zhì)等一般性對癥處理藥物，包括切口局部感染、理療等處理；

II級：切口感染需抗生素治療、輸血、全腸外營(yíng)養、藥物（不含I級所用藥物）；

III級：需外科、內鏡、介入放射治療等進(jìn)一步處理，其中IIIa不需要全身麻醉處理，IIIb需要全身麻醉；

IV級：危及生命的嚴重并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統并發(fā)癥、ICU監護處理，

IVa為單器官功能不全，

IVb為多器官功能不全；

V級為死亡。

其中I/II級為輕度并發(fā)癥，III級以上為嚴重并發(fā)癥。

所有患者均在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)。OS定義為從手術(shù)到死亡（所有原因）的時(shí)間或最近一次隨訪(fǎng)時(shí)間。

共有863例持續接受治療的患者入組，共有94.3%的患者肝功Child-PughA級，其余為Child-PughB級。

TTS中位數是27天（14～42天），半數以上患者在疾病確診后1月內即接受手術(shù)治療。

術(shù)后15.9%的患者有輕度并發(fā)癥，4.5%的患者出現嚴重并發(fā)癥。平均住院時(shí)間為6天（5～9天）。30天再入院率為4.4%，90天死亡率為3.7%。

對所有患者進(jìn)行了平均65.6個(gè)月的隨訪(fǎng)（34.8～112.5個(gè)月）。平均持續時(shí)間為85.9個(gè)月（29.3～178.2個(gè)月）。平均復發(fā)時(shí)間是13.9個(gè)月（6.9～32.5個(gè)月）

1年、3年和5年的OS為87.4%、69.4%和57.9%。

1年、3年和5年無(wú)復發(fā)生存率分別為55.3%、21.9%和9.7%。

對于老年患者（>70歲），隨著(zhù)TTS的增加，HR降低，患者確診后超過(guò)66天（約10周）接受手術(shù)與較早接受手術(shù)的患者相比，OS延長(cháng)。

對于Child-PughB級患者也觀(guān)察到了類(lèi)似的趨勢，美國麻醉醫師學(xué)會(huì )（ASA）2/3分級患者，腫瘤大小>5厘米和腫瘤≥10厘米，且伴有肝外侵襲，TTS增加，OS延長(cháng)。

但是，對于患有肝硬化的患者，TTS的增加，HR升高，死亡風(fēng)險更高，手術(shù)最佳時(shí)間在確診后25天內。同樣對于門(mén)靜脈高壓癥患者也觀(guān)察到了類(lèi)似的趨勢，手術(shù)最佳時(shí)間在診斷后30天內。

伴有肝外侵襲的患者，因這類(lèi)患者可能需要大范圍肝切除術(shù)，術(shù)前則需通過(guò)腫瘤門(mén)靜脈栓塞（PVE），TACE或門(mén)靜脈結扎來(lái)擴大殘肝體積。

因此研究者指出，在診斷明確后適當延遲手術(shù)，則生存率更高。

年齡>70歲，Child-PughB肝病，和ASA2/3級的患者來(lái)說(shuō)，延遲手術(shù)時(shí)間，生存率升高，因對于這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前可利用這段時(shí)間來(lái)進(jìn)行營(yíng)養支持治療，同時(shí)配合運動(dòng)康復改善體制及心肺功能，同時(shí)，也可更好的管理慢性病，對患者的預后及縮短住院時(shí)間較為有幫助。

TTS對OS的影響不大，且適當延遲手術(shù)時(shí)間與特定患者的生存率提高有關(guān)。

但是，這不一定意味著(zhù)應該故意延遲手術(shù)時(shí)間，而是說(shuō)，在進(jìn)行肝切除之前應該充分優(yōu)化患者自身身體素質(zhì)和疾病因素，選擇一個(gè)合適的時(shí)間窗，但是，對于患有肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥的患者，延遲手術(shù)時(shí)間，生存期縮短。