宮頸癌是中國女性第二大最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據世界衛生組織估計，全世界每年有逾47萬(wàn)新發(fā)宮頸癌病例，而中國每年新發(fā)宮頸癌病例數約占世界總發(fā)病數的28%。“由于幾乎所有的宮頸癌的病例樣本中都能找到人乳頭瘤病毒（HPV），從而印證了HPV是宮頸癌的致病病毒，也使得宮頸癌成為目前人類(lèi)所有癌癥病變中唯一病因明確的癌癥。”北京協(xié)和醫院婦產(chǎn)科主任郎景和院士說(shuō)道。

　　“HPV感染是一種很常見(jiàn)的感染，高達75%的女性在其一生中可能感染HPV，就算在30歲以下性活躍的年輕女性中也經(jīng)常能遇到，且終身積累的概率高達40%。但這種感染通常是“一過(guò)性”的或者稱(chēng)為“一過(guò)性HPV攜帶狀態(tài)”，平均感染時(shí)間為8個(gè)月，多數可以清除，并不會(huì )發(fā)展為癌前病變。”郎景和院士提醒道，“可是如果30歲30歲以上婦女HPV持續感染平均8-24個(gè)月可發(fā)生宮頸癌前病變，平均8-12年可發(fā)展為浸潤癌。因此，高危型HPV持續性的感染是宮頸癌前病變和宮頸癌發(fā)生的元兇。”

　　HPV篩查的目的并非檢測單純的HPV感染者

　　既然每個(gè)女性都有感染HPV的可能，且并不一定演變成癌前病變，那大規模的推廣HPV的篩查是否還有意義？郎院士解釋道，對于HPV檢測來(lái)說(shuō)，最重要的檢測指標是靈敏度和陰性預測值，來(lái)決定哪些人可以回到常規人群管理，而不需要進(jìn)一步的治療。因此，HPV篩查的目的是發(fā)現真正有高風(fēng)險人群，而非檢測單純的HPV感染者。

　　據了解，2012年美國預防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)布的新版宮頸癌篩查指南以及ACS、ASCCP、ASCP聯(lián)合發(fā)布的2012年新版宮頸癌篩查指南中，對于30—65歲的女性，優(yōu)先推薦每5年進(jìn)行細胞學(xué)和高危型HPV聯(lián)合檢測。若高危型HPV檢測為陰性，則5年內無(wú)需再接受篩查；若細胞學(xué)檢測為陰性，高危型HPV檢測為陽(yáng)性，則需要每年重復進(jìn)行聯(lián)合檢測。

　　細胞學(xué)陰性，HPV陽(yáng)性怎么辦？最好對HPV16/18分型

　　在臨床中，我們常會(huì )遇到這樣的病人，細胞學(xué)檢查呈陰性，但HPV檢測卻是陽(yáng)性反應，這種狀況是可否被視為”新的不典型鱗狀上皮細胞病變”？臨床上又該如何進(jìn)行后續的治療？早在2008年，歐洲生殖道感染和腫瘤研究組織就提出設想，通過(guò)HPV16/18基因分型、p16或其它生物標記物，對細胞學(xué)陰性、HPV陽(yáng)性的人群進(jìn)行分流，早期發(fā)現高風(fēng)險人群。

　　郎院士指出，在美國的一項大型研究發(fā)現，細胞學(xué)漏診的高度宮頸上皮內瘤病變中，有1/3為HPV16和/或HPV18陽(yáng)性。細胞學(xué)陰性但HPV16陽(yáng)性的女性，發(fā)生CIN2以上病變的風(fēng)險為13.6%，亦即平均每8個(gè)人中就有1人被細胞學(xué)漏診的CIN2及更高級別病變。

　　細胞學(xué)陰性但HPV18為陽(yáng)性的女性，發(fā)生CIN2以上病變的風(fēng)險為7%。細胞學(xué)ASC-US、高風(fēng)險HPV群組陽(yáng)性者發(fā)生CIN2及更高級別病變的風(fēng)險，與HPV16和/或18陽(yáng)性但細胞學(xué)陰性者的風(fēng)險相當，應該立即進(jìn)行陰道鏡檢查。所以，在篩查中結合HPV16/18基因分型，可以更好的對風(fēng)險進(jìn)行分層管理。因此在2013年ASCCP新版指南也特別提出要對細胞學(xué)陰性、HPV陽(yáng)性的30歲以上女性進(jìn)行HPV16/18基因分型檢測（見(jiàn)下圖），以及時(shí)發(fā)現細胞學(xué)正常結果中存在CIN的高危人群，以及意義未明的不典型鱗狀細胞（AS-CUS）中需要更密切隨訪(fǎng)的人群。

　　HPVDNA檢測：有效分流ASCUS與LSIL

　　在美國，ASCUS和LSIL(低度鱗狀上皮內病變)的發(fā)生率達1.6—7.7%，其中15%—30%是CIN2/CIN3。但這類(lèi)病人很多時(shí)候都在臨床上被漏診、誤診。因此對于A(yíng)SCUS和LSIL進(jìn)行分流非常必要。

　　郎院士表示，針對ASCUS和LSIL的分流檢測，目前有三種常用方法：1、直接陰道鏡檢聯(lián)合活檢。這種方法不僅加重費用，還會(huì )對身體產(chǎn)生創(chuàng )傷，不適合大范圍推廣；2、重復細胞學(xué)追蹤，受檢者需要在第12、18、24個(gè)月時(shí)進(jìn)行多次活檢，但對于大多數可能正常的患者，復查細胞學(xué)會(huì )耗費很多時(shí)間，加重經(jīng)濟和精神負擔；3、HPVDNA檢測是被公認為最有效的檢測方法。較之陰性患者，HPV陽(yáng)性患者發(fā)生CIN1的機會(huì )高3.8倍，發(fā)生CIN2和CIN3的機會(huì )高12.7倍。HPV陽(yáng)性能預測不同級別CIN的發(fā)生，早期發(fā)現重度鱗狀上皮內病變（HSIL），減輕病人焦慮，降低重復檢查的花費。

　　HPVDNA檢測：指導CIN處理、治療及術(shù)后隨診

　　作為宮頸癌及其癌前病變CIN的主要病因，HPV的持續感染率和宮頸病變程度呈正相關(guān)。對CIN1、CIN2、CIN3患者中，處理的方式不盡相同。臨床上對于CIN1患者基本認為可以不予治療。郎院士透露：“CIN1的病人中，有10%的患者會(huì )繼續進(jìn)展，但由于進(jìn)展很慢，發(fā)展為浸潤癌的機會(huì )很小(＜1%)，很可能導致過(guò)度治療，但那10%的患者我們有效及早發(fā)現，通過(guò)HPVDNA檢測可以幫助確定高風(fēng)險的患者。”

　　此外，HPVDNA檢測在CIN患者的治療及術(shù)后隨診中也起著(zhù)重要作用。盡管對于CIN合理的、成功的治療率可達到90%—95%，但經(jīng)過(guò)治療之后，復發(fā)率仍有10%。這些CIN患者未來(lái)8年內發(fā)展為宮頸癌的機會(huì )是普通人的4－5倍，其最大的危險來(lái)自治療不當（殘留）或是多灶性疾病復發(fā)。

　　“以前，我們會(huì )看切緣是否“干凈”來(lái)作為判斷治療后是否良好的標準，但臨床發(fā)現切緣“干凈”者也可能出現殘留和復發(fā)，所以患者需要繼續隨診的同時(shí)還要檢測HPV。常規要求CIN治療后4—6個(gè)月進(jìn)行第一次復查，6—12個(gè)月后再進(jìn)行隨訪(fǎng)和檢查。”郎院士提醒道。