對糖尿病與冠心病關(guān)系的認識有一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。

　　1980年我國15個(gè)省市糖尿病患病率抽樣調查，患病率僅0.71%，在世界上屬于低水平。上世紀六、七十年代糖尿病合并冠心病者患病率也是低水平。上海地區1961年報道的922例糖尿病中合并冠心病者僅2.2%，1965年1207例糖尿病患者中為4.7%。七十年代末北京地區門(mén)診糖尿病患者冠心病患病率已達25.6%，1000例住院患者冠心病者為38.0%。1996年我國糖尿病標化患病率已上升至4.76%，22268例住院2型糖尿病患者高血壓患病率34.2%，腦血管并發(fā)癥13.2%，心血管并發(fā)癥17.1%，下肢血管病變5.2%，雖糖尿病的患病率已接近西方國家水平，但合并冠心病者仍較西方國家為低。與此同時(shí)，人們對冠心病患者伴高血糖狀態(tài)也有所覺(jué)察，但系統性的調查并不多。2004年發(fā)表的“歐洲心臟調查”及本刊本期發(fā)表的“中國心臟調查”又從另一側面證明冠心病與糖尿病及高血糖狀態(tài)關(guān)系密切，為此引發(fā)一些思考。

　　第一個(gè)問(wèn)題：把糖尿病稱(chēng)為冠心病等危癥的真正含義是什么?

　　上世紀后期，數項大型前瞻性流行病學(xué)研究已明確提示：有糖尿病但無(wú)冠心病的患者與無(wú)糖尿病但已發(fā)生心臟事件者，其后心臟事件的發(fā)生率和死亡率相仿。本世紀初，美國心臟學(xué)會(huì )和糖尿病學(xué)會(huì )共同認識到糖尿病對心血管系統的危險性，初診糖尿病患者及全部糖尿病患者中有心血管并發(fā)癥者分別占25%和50%以上，且糖尿病患者中60%~80%最終死于心血管疾病。2001年美國膽固醇教育計劃成人組Ⅲ(ATPⅢ)中明確將無(wú)冠心病的糖尿病從冠心病的危險因子提升為冠心病的等危癥，即糖尿病的代謝紊亂造成對心血管的危害并加重冠心病。

　　第二個(gè)問(wèn)題：冠心病患者多發(fā)糖尿病和糖調節異常的意義何在?

　　2004年發(fā)表的由歐洲25個(gè)國家、110家醫療中心對4961例冠心病患者血糖狀況進(jìn)行研究，發(fā)現急癥入院者，已知糖尿病占31%，對其他患者進(jìn)行口服糖耐量試驗(OGTT)，又檢出15%的原先未被診斷的糖尿病患者及22%的糖耐量受損(IGT)者，還有3%空腹血糖≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L的空腹血糖受損(IFG)者。三部分人群相加，急癥入院的冠心病患者中糖尿病和糖調節異常的患者高達71%，即使在擇期門(mén)診的冠心病患者中，高血糖狀態(tài)也達66%，后者說(shuō)明糖尿病與糖調節異常并非主要是急性心肌梗死時(shí)的應激所致。“歐洲心臟調查”在2004年發(fā)表后引起了心血管科和內分泌科醫師不少震動(dòng)。早先或其后的美國、瑞典、日本及韓國的調查也有相似的結果。

　　中國人心肌梗死的發(fā)病率較低，糖尿病患者冠心病患病率也較西方人低，患心血管疾病后糖代謝的情況又將如何?這是我國內分泌與心血管醫師普遍關(guān)心的問(wèn)題。

　　由心血管界胡大一教授和內分泌界潘長(cháng)玉教授共同領(lǐng)銜的“中國心臟調查”是我國七大城市的52家三級甲等醫院自2005年6月1日至2005年9月31日期間對3513例因冠心病住院的患者以統一標準進(jìn)行的多中心研究，結果表明：在這些住院的冠心病患者中糖尿病的患病率占52.9%，糖調節受損為24.0%，糖代謝異?？偦疾÷蕿?6.9%，且急癥入院與擇期入院者情況大致相同。由于研究的人群與冠心病診斷納入標準與歐洲心臟調查有所不同，兩者不能完全相比，但至少說(shuō)明：盡管中國冠心病發(fā)病率及糖尿病合并冠心病者比西方低，但冠心病人群中高血糖狀態(tài)已與西方人相當。因此，高血糖狀態(tài)與冠心病的關(guān)系令人深思：孰先孰后?孰因孰果?抑或兩者同為果，并來(lái)自共同的病因?

　　第三個(gè)問(wèn)題：控制高血糖能否預防心血管并發(fā)癥?

　　對這個(gè)問(wèn)題的認識曾經(jīng)歷了一個(gè)比較漫長(cháng)的爭論過(guò)程。1922年胰島素用于臨床，成為糖尿病治療史上的里程碑，人們在歡呼降血糖有特效藥的同時(shí)，也發(fā)現經(jīng)胰島素治療后依然出現多種并發(fā)癥而使人困惑。為此，自1958年開(kāi)始了美國大學(xué)組糖尿病計劃(UGDP)研究，至1972年開(kāi)始發(fā)表論文，未能證實(shí)較好的血糖控制可預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。UGDP出人意料的結果引起軒然大波，激烈爭論長(cháng)達20年之久，曾一度使臨床醫師無(wú)所適從。后多數認為該試驗有許多不足之處，結論難以置信。自1977年至1997年由英國23個(gè)醫療中心參加的英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結果表明：隨機對照試驗的結果令人信服地證實(shí)，嚴格控制血糖可大大減少微血管病變的發(fā)生，而對大血管并發(fā)癥的作用有限(P=0.052);然而，對不同血糖控制水平的觀(guān)察性的研究卻證實(shí)，控制高血糖者大血管并發(fā)癥包括心肌梗死、卒中、周?chē)懿∽?、心衰均減少。這提示引起心血管病變的因素比較復雜，尤其是在糖尿病發(fā)展的后期，單純控制血糖的影響可能有限，故應該盡早盡快控制血糖。阿卡波糖于IGT階段應用預防2型糖尿病的研究(STOP-NIDDM)，不僅減少了IGT患者轉化為2型糖尿病，而且其后的心血管事件也顯著(zhù)減少，為此提供了佐證。如果糖尿病與冠心病等危，或兩者同源，則在糖尿病發(fā)生之前的IGT時(shí)心血管病變已經(jīng)起步，如在此階段干預高血糖，同時(shí)也早期干預了冠心病與糖尿病可能的共同病因(如氧化應激等)。

　　第四個(gè)問(wèn)題：冠心病的病理生理過(guò)程是否導致高血糖狀態(tài)?治療心血管疾病的措施是否可改善高血糖?

　　“共同土壤學(xué)說(shuō)”提出動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖、血脂異常、胰島素抵抗和肥胖都可能有共同的遺傳基礎與環(huán)境因素，而這些組分的共同發(fā)病機制又與慢性全身性低度炎癥狀態(tài)及氧化應激有關(guān)，并共同構成代謝綜合征。心血管系統實(shí)際上也是內分泌器官，分泌多種激素與其他化學(xué)物質(zhì)，影響機體內環(huán)境包括代謝環(huán)境的穩定。脂肪組織分泌的各種因子既影響胰島β細胞功能和胰島素敏感性，也對心血管系統的病理生理改變和炎癥反應起重要作用，故內臟型肥胖被認為是代謝綜合征的基礎，也是各組分發(fā)病的重要根源。此外，代謝綜合征各組分間也可能相互影響，所以糖尿病與冠心病應該是有共同的病因，且兩者的病理過(guò)程也相互影響。那么用各種手段干預冠心病是否也可改善高血糖狀態(tài)?首先，心血管疾病的病理改變(動(dòng)脈粥樣硬化，血管閉塞，動(dòng)脈硬化等)并不像高血糖那樣易于逆轉，故這方面的研究也甚為困難。然而，已有的資料表明，控制冠心病的重要危險因素，如用調節血脂異常的藥物(如他汀類(lèi))，降壓藥(血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑)，甚至認為主要作用于血凝系統和抗炎癥的阿司匹林，在防治血管病變中糖尿病患者的得益較非糖尿病患者更顯著(zhù)，且高血糖狀態(tài)也得到改善，這也提示這兩種疾病的同源性。

　　盡管目前將冠心病與糖尿病互稱(chēng)為等危癥依據尚不充分，但兩者同為代謝綜合征中的組分，在相當大的程度上為同源病。為明確兩者的同源性，需繼續進(jìn)一步尋找到循證醫學(xué)及實(shí)驗醫學(xué)的證據。如從臨床角度看：(1)需進(jìn)一步肯定在高血糖的早期，甚至在IFG、IGT階段，嚴格控制高血糖是否確能預防心血管疾病的發(fā)生;(2)既然中國冠心病患者糖代謝異?；疾÷屎芨?，應該研究在心血管疾病(不僅冠心病，也包括腦血管及外周血管疾病)的早期或對高危人群早期積極干預治療，包括降壓、調脂、抗凝、抗炎等措施，是否最終能改善和預防糖尿病和高血糖狀態(tài)的發(fā)生。如有確切證據，則冠心病與糖尿病是否同源病或互為等危癥的問(wèn)題也可迎刃而解，將冠心病與糖尿病作為一個(gè)統一的疾病整體，由心內科醫師和內分泌科醫師聯(lián)手從不同的角度確定全方位的治療方案也就順理成章了?？梢愿械叫牢康氖钱斍斑M(jìn)行的一些大型多中心臨床試驗已注意到同時(shí)觀(guān)察心血管疾病與糖尿病兩者的發(fā)生與終點(diǎn)事件，同時(shí)也建議對冠心病患者應普遍作OGTT，及早檢出高血糖狀態(tài)人群，并像對待高血壓、血脂異常、高凝狀態(tài)一樣予以積極處理。相信在今后若干年內，人們對此問(wèn)題將會(huì )有更透徹的了解。