作為一種持續皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要應用胰島素治療的糖尿病患者。有些情況，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益。

　　1短期胰島素泵治療的適應證

　　?1型糖尿病患者和需要長(cháng)期胰島素強化治療的2型糖尿病患者住院期間；

　　?需要短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；

　　?2型糖尿病患者伴應激狀態(tài)；

　　?妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準備；

　　?糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。

　　2長(cháng)期胰島素泵治療的適應證

　　需要長(cháng)期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群使用胰島素泵獲益更多：

　　?1型糖尿病患者；

　　?需要長(cháng)期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是：

　　-血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩控制者；

　　-黎明現象嚴重導致血糖總體控制不佳者；

　　-頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無(wú)感知低血糖和嚴重低血糖者；

　　-作息時(shí)間不規律，不能按時(shí)就餐者；

　　-不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；

　　-胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(cháng)的患者

　　?需要長(cháng)期胰島素替代治療的其他類(lèi)型糖尿病(如，胰腺切除術(shù)后等)。

　　3不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證

　　?不需要胰島素治療的糖尿病患者；

　　?糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；

　　?伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖患者；

　　?對皮下輸液管或膠布過(guò)敏的糖尿病患者；

　　?不愿長(cháng)期皮下埋置輸液管或長(cháng)期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療的患者；

　　?患者及其家屬缺乏相關(guān)知識，接受培訓后仍無(wú)法正確掌握使用；

　　?有嚴重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；

　　?生活無(wú)法自理，且無(wú)監護人的年幼或年長(cháng)的糖尿病患者。

　　第三章胰島素泵治療規范

　　1胰島素泵治療的目的和目標

　　1.1胰島素泵治療的目的

　　作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致。短期的胰島素泵治療，可按照個(gè)體化原則，根據不同患者和不同病情實(shí)現不同的血糖控制目標；長(cháng)期的胰島素泵治療可以使糖尿病患者的血糖安全達標，減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險，同時(shí)提高患者滿(mǎn)意度。

　　1.2血糖控制目標

　　糖尿病患者的長(cháng)期血糖控制目標，目前在我國的相關(guān)指南中推薦見(jiàn)表2、3。住院高血糖的短期管理以及特殊人群的血糖控制目標參見(jiàn)《中國成人住院患者高血糖管理目標專(zhuān)家共識》。

　　2胰島素泵使用的胰島素類(lèi)型

　　速效人胰島素類(lèi)似物或短效人胰島素，速效胰島素效果更佳，常規濃度為U-100(100U/ml)。特殊情況可使用濃度為U-40(40U/ml)的低濃度胰島素，但要注意換算和核實(shí)胰島素泵有無(wú)與低濃度胰島素相關(guān)的功能。選用胰島素時(shí)，應遵循胰島素說(shuō)明書(shū)。中、長(cháng)效、預混胰島素不能用于胰島素泵治療。

　　3胰島素泵的初始劑量設定

　　3.1每日胰島素劑量

　　每日胰島素劑量計算應根據患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定。初始推薦劑量如下：

　　?未接受過(guò)胰島素治療的患者胰島素劑量的計算

　　根據不同的糖尿病類(lèi)型胰島素劑量設定為：

　　1型糖尿?。阂蝗湛偭?U)＝體重(kg)×(0.4～0.5)

　　2型糖尿?。阂蝗湛偭?U)＝體重(kg)×(0.5～1.0)

　　在使用過(guò)程中應根據血糖監測水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調整。(表2，表3)

　　?已接受胰島素治療的患者泵用胰島素劑量的計算

　　已接受胰島素治療的患者可根據胰島素泵治療前的胰島素用量計算。具體可根據患者血糖控制情況而定(見(jiàn)表4)，并在使用過(guò)程中根據血糖監測水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調整。一日總量(U)＝用泵前胰島素用量(U)×(70%～100%)，2型糖尿病患者每日胰島素總量酌加，用泵前胰島素用量×（80%～100%）。

　　3.2劑量分配

　　?基礎輸注量和基礎輸注率的設定

　　定義：基礎輸注量是指維持機體基礎血糖代謝所需的胰島素量?；A輸注率是指胰島素泵提供基礎胰島素的速度，一般以胰島素用量U/h表示。

　　每日基礎輸注量＝全天胰島素總量×(40%～60%)(平均50%)

　　初始胰島素泵治療時(shí)，基礎率占總劑量比例建議如下：

　　成人全天胰島素總量×(40%～60%)

　　青少年全天胰島素總量×(30%～40%)

　　兒童全天胰島素總量×(20%～40%)

　　剩余部分為餐前大劑量總量。

　　基礎輸注率與時(shí)間段應根據患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來(lái)設定?；A輸注率的設定模式較多，可根據血糖控制的需要設置為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段，臨床大多分為3～6個(gè)時(shí)間段。相對2型糖尿病，一般1型糖尿病采用更多分段。在運動(dòng)或某些特殊情況時(shí)，可相應地設定臨時(shí)基礎輸注率。

　　?餐前大劑量的設定

　　定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3，1/3，1/3分配。最佳情況下應根據飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個(gè)性化設定。

　　?有大劑量向導功能的胰島素泵，還需要設定碳水化合物系數、胰島素敏感系數、目標血糖范圍及活性胰島素代謝時(shí)間，然后在每餐前根據當前血糖值和攝入碳水化合物量進(jìn)行自動(dòng)計算，獲得精準的所需大劑量。

　　3.3妊娠期胰島素泵治療方案推薦(見(jiàn)表5)

　　3.4補充大劑量

　　定義：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量。臨時(shí)加餐需要參考當時(shí)血糖情況。

　　計算臨時(shí)進(jìn)餐前追加量根據食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(即該患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數)進(jìn)行計算(計算方法見(jiàn)附錄1)。

　　3.5校正大劑量

　　定義：糾正當前高于目標值的血糖時(shí)所補充的胰島素量。當目前血糖高于目標血糖值時(shí)可以通過(guò)校正大劑量來(lái)加強血糖控制。同樣需要考慮體內剩余活性胰島素情況，適當減量。有大劑量向導功能的胰島素泵，自動(dòng)跟蹤并減去活性胰島素量。

　　校正大劑量(U)＝(實(shí)測血糖－目標血糖)/胰島素敏感系數。此處所指胰島素敏感系數為該患者每一個(gè)單位胰島素能降低的血糖值。胰島素敏感系數根據全天胰島素用量計算(計算方法見(jiàn)附錄2)。

　　4胰島素泵輸入胰島素劑量的調整

　　胰島素劑量調整的原則是根據自我血糖或動(dòng)態(tài)血糖監測結果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。初期必須在專(zhuān)業(yè)醫師指導下進(jìn)行胰島素劑量調節。長(cháng)期應用胰島素泵的患者需要掌握計算餐前大劑量的方法；應用具有大劑量向導功能泵患者只需掌握如何操作大劑量向導。

　　4.1胰島素劑量調整的時(shí)機

　　以下情況應更注意調整胰島素泵劑量：

　　?初始胰島素治療；

　　?有血糖劇烈波動(dòng)；

　　?有低血糖發(fā)生；

　　?患其他疾病、發(fā)熱、應激狀態(tài)(如創(chuàng )傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過(guò)度等)而引起血糖升高；

　　?婦女月經(jīng)前后；

　　?妊娠期；

　　?血糖未達標；

　　?飲食和運動(dòng)等生活方式發(fā)生改變時(shí)。

　　4.2實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵的調整原則和時(shí)機

　　實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監測系統：通過(guò)測定組織液葡萄糖濃度而間接反映血漿葡萄糖濃度，可以完整記錄連續動(dòng)態(tài)變化的血糖信息，提供血糖波動(dòng)圖譜，能實(shí)時(shí)顯示血糖監測結果(包括點(diǎn)血糖和血糖波動(dòng)趨勢)。同時(shí)還可進(jìn)行高、低血糖報警，與胰島素泵整合為一體，方便醫師有效地利用實(shí)時(shí)血糖數據，及時(shí)干預急劇波動(dòng)的血糖及高、低血糖極值，調整胰島素劑量。胰島素泵結合實(shí)時(shí)血糖監測時(shí)，需要結合現有血糖調整方案。在不同目標血糖時(shí)的處理方法見(jiàn)附錄3。

　　短期調整：其目的是為了短時(shí)間內糾正高、低血糖，將血糖控制到目標范圍或者是力爭在接下來(lái)的時(shí)間內使血糖水平維持正常。餐前或餐后2～3小時(shí)內實(shí)時(shí)血糖監測數據的升高與降低可以用于指導血糖短期調整，但不宜使用血糖快速波動(dòng)的血糖監測數據。

　　長(cháng)期調整：其目的是通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監測的提示，高、低血糖的報警，使患者更好的執行自我血糖管理，控制嚴重低血糖的發(fā)生，降低HbA1c。

　　4.3實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監測臨床應用推薦流程見(jiàn)附錄4

　　4.4基礎率調整

　　?夜間基礎率：評估上半夜和下半夜的血糖控制，使基礎胰島素能配合晝夜血糖變化。若血糖上升或下降超過(guò)1.7mmol/L，在變化前2～3小時(shí)調整10%～20%基礎率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進(jìn)餐同時(shí)減少基礎率10%～20%。

　　?日間基礎率(空腹原則)：評估兩餐間血糖(早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前)。如果血糖水平上升或下降超過(guò)1.7mmol/L，應在血糖水平變化前2～3小時(shí)調整10%～20%基礎率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進(jìn)餐同時(shí)減量10%～20%。

　　?日間基礎率(非空腹原則)：對比餐后2小時(shí)血糖和下餐前血糖水平，如果沒(méi)有血糖升高，則這個(gè)區間不用考慮。餐后2小時(shí)血糖水平應該比下餐前血糖水平高1.7～3.3mmol/L，并應逐漸下降至下餐前的目標血糖區間內。如果血糖下降超過(guò)3.3mmol/L或血糖降至3.9mmol/L以下，減少10%～20%基礎率。如果血糖不能下降或下降小于1.7mmol/L則增加10%～20%基礎率。

　　4.5餐時(shí)劑量調整

　　如果餐后2小時(shí)血糖較餐前血糖升高超過(guò)3.3mmol/L，降低碳水化合物系數10%～20%或1～2g/U。如果餐后2小時(shí)血糖升高低于1.7mmol/L，增加碳水化合物系數10%～20%或1～2g/U。

　　5血糖監測

　　胰島素泵治療中胰島素劑量調整的依據是自我血糖監測數據。在治療開(kāi)始階段應每天監測4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、三餐后和睡前。如有低血糖表現可隨時(shí)測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測夜間血糖。達到治療目標后建議每日自我監測血糖4次。血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監測(CGM)更詳細地了解血糖波動(dòng)的情況，以指導胰島素泵治療方案的調整。

　　6低血糖的處理

　　低血糖的定義：血糖值≤3.9mmol/L或出現低血糖癥狀。

　　?懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖以確診；

　　?了解發(fā)生低血糖原因；

　　?處理低血糖；

　　?監測血糖：每15分鐘監測血糖1次，直至血糖穩定；

　　?暫停泵治療：如需要，可暫停泵治療；

　　?檢查泵是否工作正常；

　　?設定程序是否正確：時(shí)間、基礎輸注率、餐前大劑量、每日總量；

　　?檢查狀態(tài)屏和儲藥器：如儲藥器內的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過(guò)量；

　　?調整胰島素用量：如考慮低血糖是由于胰島素用量過(guò)大所致，宜調整胰島素用量。①空腹低血糖：降低夜間基礎輸注率；②中晚餐前低血糖：降低餐前基礎輸注率或減少前一餐的餐前大劑量；③三餐后低血糖：減少餐前大劑量；④夜間低血糖：調整低血糖時(shí)段的基礎輸注率或減少晚餐前大劑量；

　　?發(fā)生低血糖后增加近期血糖監測次數；

　　?注意無(wú)感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時(shí)使用動(dòng)態(tài)血糖監測了解血糖的波動(dòng)情況。

　　7降糖藥物的洗脫期

　　降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發(fā)生的危險性。根據開(kāi)始胰島素泵治療前降糖藥物種類(lèi)，考慮不同的洗脫期。若在開(kāi)始胰島素泵治療之前沒(méi)有停用中效、長(cháng)效胰島素或口服降糖藥，可設置一個(gè)臨時(shí)基礎輸注率，在前12～24小時(shí)輸注低于計算劑量50%的胰島素。

　　附錄

　　1補充大劑量計算

　　?定義：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量

　　?計算臨時(shí)進(jìn)餐前追加量是根據食物中碳水化合物含量和每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數進(jìn)行計算

　　?食物中碳水化合物含量通過(guò)中國食物成分表查閱

　　?補充大劑量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系數

　　?碳水化合物系數可通過(guò)500/450原則計算(注：速效胰島素用500，短效胰島素用450)或者參考“每單位胰島素可平衡的碳水化合物重量數據簡(jiǎn)表”(見(jiàn)表6)

　　碳水化合物系數(克/單位胰島素)=(500或450g)/每日胰島素總量

　　注意事項：

　　?此種計算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達標者

　　?以基礎輸注率用量正確為前提

　　2校正大劑量

　　?定義：糾正當前高于目標值的血糖時(shí)所補充的胰島素量。當目前血糖高于目標血糖值時(shí)可以通過(guò)校正大劑量來(lái)加強血糖的控制。

　　?校正大劑量＝(實(shí)測血糖－目標血糖)/胰島素敏感系數。同時(shí)考慮活性胰島素

　　?胰島素敏感系數根據全天胰島素用量計算：表示每1單位胰島素能降低的血糖(mmol/L)值。

　　?可通過(guò)1800/1500原則：速效胰島素用1800，短效胰島素用1500。

　　?胰島素敏感系數(mmol/L/U)＝(1800或1500)/(每日胰島素總量×18)。

　　3實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監測調整原則

　　推薦使用大劑量向導功能。大劑量向導功能可以根據當前血糖值、目標血糖范圍及攝入的碳水化合物量，精確計算出患者所需的大劑量胰島素；同時(shí)，它可以協(xié)助避免重復降糖(第一次胰島素起效的高峰與因短期血糖升高而追加的胰島素劑量的起效峰重疊)而導致低血糖事件的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，對高血糖干預的間隔不應短于2小時(shí)，但特殊情況除外。泵用胰島素(速效胰島素類(lèi)似物)會(huì )有一個(gè)快速峰值(15～30分鐘)和一個(gè)短時(shí)持續峰(約4小時(shí))。當設置糾正血糖水平時(shí)，需要考慮該胰島素的作用特點(diǎn)。血糖穩定后推薦調整胰島素敏感系數。

　　胰島素泵屏幕上的血糖趨勢箭頭代表血糖變化的速率。在血糖快速波動(dòng)的階段，指血校正值和CGM顯示值差異會(huì )較大,建議不要在有箭頭顯示的時(shí)期進(jìn)行指血校正。

　　探頭提示低、高血糖報警通常設置為3.9mmol/L和13.9mmol/L，也可根據患者個(gè)體化情況設定。為了避免初期治療過(guò)多的高血糖報警，可以關(guān)閉高血糖報警。

　　若大劑量調整后血糖水平持續升高或持續超過(guò)設置上限，需要更換管路，檢查是否存在酮癥酸中毒，輸注1～3小時(shí)原基礎率增加50%的臨時(shí)基礎率并關(guān)注血糖水平。若泵或管路損壞無(wú)法使用，可改用胰島素筆注射(酮癥患者，注射一日總量/4，非酮癥患者注射一日總量/6)