我們知道，神經(jīng)電生理檢查是周?chē)窠?jīng)病變診斷的金標準，也是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）重要的輔助檢查手段。對一個(gè)糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查，當神經(jīng)電生理檢查（NCV）結果正常，我們有多大把握向患者保證目前尚未發(fā)生DPN事件？在這個(gè)篩查方法下，是否有漏網(wǎng)之魚(yú)？

　　要想弄清這個(gè)問(wèn)題

　　先快速復習神經(jīng)纖維必備知識

　　哺乳動(dòng)物的周?chē)窠?jīng)纖維分為A、B、C三類(lèi)，其中A類(lèi)纖維再分為αβγδ四種亞類(lèi)。A、B類(lèi)神經(jīng)纖維有髓鞘，C類(lèi)纖維無(wú)髓鞘，從A至C纖維直徑逐漸減小，神經(jīng)傳導速度逐漸減慢。

　?。?）Aα纖維是最粗的一類(lèi)神經(jīng)纖維，介導軀體運動(dòng)和本體感覺(jué)；

　?。?）Aβ纖維次之，傳導觸-壓覺(jué)；Aγ纖維支配梭內??；B纖維是自主神經(jīng)節前纖維；

　?。?）Aδ纖維和C纖維是一對好基友，Aδ纖維傳導痛覺(jué)、冷感覺(jué)，C纖維則傳導痛覺(jué)和溫感覺(jué)，除感覺(jué)纖維之外，這兩類(lèi)纖維當中還包含了自主神經(jīng)纖維成分，調節內臟功能活動(dòng)如心率、血壓、泌汗、胃腸道功能等等。

　　在這之中，糖尿病容易累及的周?chē)窠?jīng)是這對好基友Aδ纖維和C纖維[1-2]。我們再來(lái)回顧一下：

　　這給了我們兩點(diǎn)啟示：（1）DPN早期以小纖維神經(jīng)病變?yōu)橹?；?）感覺(jué)功能比運動(dòng)功能更易受累。另外，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變也不像我們曾經(jīng)想的屬于糖尿病晚期并發(fā)癥，在糖尿病早期甚至糖耐量異常IGT階段就已經(jīng)發(fā)生，而且糖尿病早期周?chē)窠?jīng)病變以小纖維為主。正如C.J.Sumner[3]等指出，早期糖尿病患者42.3%累及小感覺(jué)纖維神經(jīng)，但僅15.3%有大纖維神經(jīng)損害。接著(zhù)我們來(lái)看神經(jīng)電生理檢查。

　　神經(jīng)電生理檢查

　　明確一點(diǎn)我們所說(shuō)的神經(jīng)電生理檢查指的是常用的篩查即神經(jīng)傳導功能檢查NCS、F波和H反射，特殊的如定量感覺(jué)檢查（QST）、皮膚交感反應SSR對小纖維神經(jīng)病變篩查有意義，下文將提到。

　　1.神經(jīng)傳導功能檢查（NCS）：通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。常規記錄的項目除傳導速度外，還包括感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)和復合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)。神經(jīng)傳導速度(NCV)包括感覺(jué)神經(jīng)傳導速度(SCV)和運動(dòng)神經(jīng)傳導速度(MCV)。傳導速度主要反映髓鞘的功能，而SNAP和CMAP主要反映軸索功能。傳導功能檢測的是最快傳導的纖維，即A類(lèi)α纖維。而Aδ纖維和C纖維直徑小，速度慢，NCV不能反應出它倆的問(wèn)題。

　　2.F波和H反射：提示近端神經(jīng)纖維即神經(jīng)根的異常，也反映大纖維神經(jīng)的情況。

　　另外體感誘發(fā)電位（SEP）和肌電圖不常用于篩查。肌電圖因為陽(yáng)性率不高，而且存在肌電圖陽(yáng)性的患者，往往伴有神經(jīng)傳導的異常，不必要重復篩查。

　　綜上，糖尿病最常累及的神經(jīng)纖維是Aδ纖維和C纖維，但我們通過(guò)神經(jīng)電生理檢測的是大纖維Aα功能，這也造成了DPN臨床檢出率偏低[4]。16年ADA糖尿病指南也指出（IA推薦）[5]：若神經(jīng)的傳導功能檢測正常，則需檢測是否為小纖維性神經(jīng)病。

　　小纖維病變檢查

　　為了彌補神經(jīng)電生理檢查對小纖維神經(jīng)敏感性不足的缺陷，常用的一些檢查有：

　　1.皮膚神經(jīng)活檢術(shù)：因其可反映表皮內神經(jīng)纖維的數目及形態(tài)，且有較高的靈敏度及特異度，是小纖維神經(jīng)病變診斷的金標準。

　　用PGP9.5染色后的皮膚活檢標本，（正常人皮膚樣本）可以看到正常的表皮神經(jīng)纖維，（糖尿病患者皮膚樣本），表皮神經(jīng)纖維缺失，僅殘留少量真皮神經(jīng)纖維。[6]

　　2.定量感覺(jué)檢查（QST）：包括定量溫度覺(jué)檢查(QTT)、定量振動(dòng)覺(jué)檢查(QVT)和感覺(jué)趨勢閾值(CPTS）。QVT主要檢測振動(dòng)覺(jué)的閾值，主要反映Ab類(lèi)大有髓纖維的功能，定量溫度覺(jué)檢查(QTT)和感覺(jué)趨勢閾值(CPTS）反應小纖維神經(jīng)功能。缺點(diǎn)是受主觀(guān)感受影響、無(wú)定位功能。

　　3.角膜共聚焦顯微鏡（CCM）：角膜是人體神經(jīng)分布最豐富的組織之一,主要由無(wú)髓鞘的細小神經(jīng)纖維組成。對糖尿病患者角膜神經(jīng)采用CCM檢查進(jìn)行量化分析能準確反映周?chē)窠?jīng)損傷程度。

　　4.皮膚交感反應SSR：檢測交感神經(jīng)節后無(wú)髓C類(lèi)小纖維，可作為自主神經(jīng)病變早期篩查。

　　臨床上可以結合神經(jīng)電生理檢查以及小纖維病變檢查手段提高DPN檢出率。比如王曉丹等[7]證實(shí)聯(lián)合采用QST和SSR檢測DPN，明顯提高篩查的靈敏度和特異度。

　　臨床小結

　　臨床常規使用的神經(jīng)電生理檢查（神經(jīng)傳導、F波、H波）只能反映有髓鞘大纖維神經(jīng)的功能狀態(tài)，而對小有髓神經(jīng)纖維和無(wú)髓神經(jīng)纖維的病變敏感性差。而糖尿病周?chē)窠?jīng)病早期以末梢神經(jīng)和小纖維神經(jīng)病變?yōu)橹?，此時(shí)NCV檢查結果可能仍在正常范圍內，導致部分臨床有明顯末梢神經(jīng)病變癥狀的患者漏診。

　　臨床上有很多DPN篩查的方法，NCS因敏感度特異度高，檢測結果穩定，作為DPN常用的輔助檢查手段，有助于明確神經(jīng)受累的范圍和程度，也可早期篩查出無(wú)臨床癥狀的DPN患者。但是對于以痛覺(jué)異常和植物神經(jīng)癥狀為主的患者,在病程早期,常規神經(jīng)傳導測定往往不一定有陽(yáng)性發(fā)現。

　　一個(gè)神經(jīng)電生理檢查正常的患者并不能排除DPN，對于以痛覺(jué)、植物神經(jīng)癥狀為主訴的患者可以進(jìn)一步行小纖維檢查證實(shí)周?chē)窠?jīng)病變的存在。