腎臟疾病和糖尿病

　　2012年北京大學(xué)在Lancet報道我國普通人群慢性腎臟?。–KD）患病率已達10.8%，全國CKD患者達1.19億。而在糖尿病患者中，CKD患病率則高達63.9%。

　　慢性高血糖可以通過(guò)形成晚期糖基化終末產(chǎn)物，活化蛋白激酶C，加速醛糖還原酶通路三條途徑造成腎臟損傷。目前糖尿病已經(jīng)成為導致腎功能衰竭的主要原因，約占43.8%。

　　2014年美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）與美國腎臟病基金會(huì )（NKF）達成共識，以糖尿病腎臟疾?。―KD）取代糖尿病腎?。―N）的名稱(chēng)。DKD指糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過(guò)率（GFR）低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續超過(guò)3個(gè)月。

　　糖尿病腎臟疾病診斷標準

　　美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導指南（KDOQI）推薦，當出現以下任何一條應考慮是由糖尿病引起的腎臟損傷：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴有微量白蛋白尿；3）在10年以上的糖尿病病程的T1DM患者中出現微量白蛋白尿。

　　出現以下情況之一則應考慮其他原因引起的CKD：1）無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；2）GFR較低或迅速下降；3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；4）尿沉渣活動(dòng)表現；5）其他系統性疾病的癥狀或體征；6）ACEI或ARB類(lèi)藥物開(kāi)始治療后2-3個(gè)月內GFR下降超過(guò)30%。

　　根據DKD的病理生理特點(diǎn)可分為五期：

　　1期：腎小球高濾過(guò)，腎臟體積增大；

　　2期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或ACR正常；病理檢查可發(fā)現腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；

　　3期：早期糖尿病腎病期，以持續性微量白蛋白尿為標志，ACR<300mg/g；病理檢查GBM增厚或系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現玻璃樣變；

　　4期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR≥300mg/g，可表現為腎病綜合征；病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；

　　5期：腎衰竭期。

　　腎功能不全患者的血糖管理

　　1.血糖控制目標

　　UKPDS研究顯示改善血糖控制可顯著(zhù)降低微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1c每下降1%，微血管終點(diǎn)事件的危害比下降37%；研究還提示DKD的微血管并發(fā)癥風(fēng)險不存在血糖閾值（血糖越低，微血管病變發(fā)生率越低），但大血管病變并非如此。因此，臨床上并非追求血糖控制越低越好，而是要達到一定平衡。

　　《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專(zhuān)家共識》建議T2DM合并CKD患者HbA1c目標放寬在7%-9%。

　　需要注意的是，慢性腎病不僅可改變藥代動(dòng)力學(xué)，使降糖難度增大、低血糖風(fēng)險升高；還可能對紅細胞產(chǎn)生影響，使HbA1c的監測出現假陽(yáng)性或假陰性。當CKD導致紅細胞壽命縮短時(shí)，HbA1c監測結果可能被低估；對于晚期CKD患者，使用「糖化血清蛋白」反映血糖控制水平更可靠。

　　2.藥物治療策略

　　T2DM合并CKD的理想降糖治療策略是在有效降糖的同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，也應避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險?？诜堤撬幍倪x擇應基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者的腎功能水平綜合判斷。