低血糖是胰島素治療所引起的最常見(jiàn)和最嚴重的不良事件。除眾所周知可引起直接傷害、昏迷甚至死亡外，有證據顯示，低血糖可增加多年后癡呆風(fēng)險。然而，我們對胰島素相關(guān)低血糖的流行病學(xué)資料仍知之甚少。

　　美國一項研究顯示，在80歲及以上老人中，發(fā)生因胰島素相關(guān)低血糖及使用不當(IHE)至急診就診甚至住院幾率最高，對這一年齡段人群開(kāi)具強化胰島素治療處方時(shí)應考慮低血糖后遺癥風(fēng)險。論文在線(xiàn)發(fā)表于《美國醫學(xué)會(huì )雜志內科學(xué)》(JAMAInternMed)。

　　研究者從美國兩個(gè)國家監測系統中獲取2007年月1日至2011年12月31日間胰島素使用及因胰島素所致低血糖就診相關(guān)數據。以估計的使用胰島素治療的糖尿病患者每年因IHE就診于急診及住院的次數和幾率為主要研究終點(diǎn)。

　　結果為，在8100例患者中，估計每年因IHE就診于急診次數為97648次，其中，29.3%導致住院。因IHE就診于急診者中，60.6%出現嚴重神經(jīng)系統后遺癥，53.4%的患者血糖水平≤50mg/dl(2.775mmol/L)。年齡≥80歲患者因IHE就診于急診次數為45~64歲患者2倍多(率比為2.5)，且隨后住院幾率幾乎為其5倍(率比=4.9)。最常見(jiàn)的IHE原因為進(jìn)食減少和使用錯誤的胰島素產(chǎn)品。

　　本研究主要報告了3個(gè)令人震驚的結果：①在各年齡段中，與服用口服降糖藥相比，單獨使用胰島素者因低血糖至急診就診幾率更高;②年齡≥80歲老人發(fā)生低血糖風(fēng)險幾乎為較年輕人群2倍;③胰島素相關(guān)低血糖相當常見(jiàn)。

　　關(guān)于老年人群低血糖風(fēng)險，既往已有相關(guān)研究。本研究顯示，每年估計因胰島素相關(guān)低血糖就診于急診次數約10萬(wàn)次，而因心肌梗死就診次數為71.5萬(wàn)次。然而，與心肌梗死不同的是，絕大多數胰島素相關(guān)低血糖發(fā)作原因均與衛生保健系統相關(guān)。

　　過(guò)去很長(cháng)一段時(shí)間里，制藥企業(yè)和學(xué)會(huì )一直在向醫生傳遞“強化降糖”的理念，即使在2008年公布的ACCORD研究結果提示強化降糖可能增加患者死亡風(fēng)險后，美國糖尿病學(xué)會(huì )仍推薦將糖化血紅蛋白(HbA1c)降至7%以下，使得強化降糖理念更加深入人心。

　　為了在未來(lái)減少胰島素相關(guān)低血糖，應對現有臨床實(shí)踐和指南進(jìn)行3方面修改。

　　1.降糖目標應為一個(gè)范圍，而非現在的HbA1c<7%。僅推薦HbA1c<7%，可能造成認為HbA1c越低越好的誤解。而ACCORD研究顯示，當平均HbA1c為6.4%時(shí)，患者死亡率增加。因此，給出一個(gè)范圍，將傳遞一個(gè)信息，即，HbA1c太低是危險的。

　　2.應設立過(guò)度治療的質(zhì)量指標。當前，幾乎所有糖尿病治療的質(zhì)量指標都是“低于……”，都在鼓勵醫護人員“做多一些”。嚴格達到規定指標的醫生被認為是“好醫生”，即使患者因這些強化治療導致低血糖或體位性低血壓暈厥和肌痛仍是如此。

　　3.應避免為非住院的80歲以上老人提供胰島素。多數這一年齡段的老人都存在明顯的合并癥及功能受限，且預期壽命有限。對這些老人實(shí)施強化降糖，可能并不能看到益處，反而增加低血糖風(fēng)險。

　　我們不應認為，低血糖發(fā)作是良好控制血糖所必須付出的代價(jià)，而應多管齊下，采取措施減少胰島素過(guò)度使用，以降低低血糖風(fēng)險。