今天門(mén)診來(lái)了一位57歲的王阿姨，她糖尿病12年了，最近一天的自我血糖檢測時(shí)間還是13天前，只有一次空腹血糖，8.2mmol/L，門(mén)診檢查糖化血紅蛋白9.5%。

　　經(jīng)過(guò)細問(wèn)，她居然是一名2014年8月就開(kāi)始胰島素泵治療的病友。

　　她1.57米的身高，體重68公斤，腰圍接近90cm。

　　我問(wèn)她：

　　您血糖檢測一般如何安排？

　　答：

　　不難受，一般就半月查一次空腹血糖。（看來(lái)她是憑感覺(jué)測血糖?。。?/p>

　　再問(wèn)：

　　您知道500法則嗎？

　　答：

　　沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。

　　500法則：

　　我們使用胰島素，最能模擬人體胰島素分泌模式的是使用胰島素泵。胰島素泵之所以說(shuō)最能模擬自身分泌，就是泵的“工作”也分“基礎量”設定和“餐時(shí)大劑量”設定，與人體兩個(gè)階段的分泌比較接近。也就是說(shuō)，使用胰島素泵調整良好了，基礎量是比較固定的，而模擬“餐時(shí)胰島素”的“餐前大劑量”，則可以根據進(jìn)餐情況而采取“多吃多打、少吃少打、不吃不打”原則，并制定了一個(gè)供人摸索的公式，即“500法則（450法則）”（500法則適用于速效胰島素類(lèi)似物，450法則適用于短效人胰島素）。

　?。?00法則就是，用500/一天胰島素總量，所得結果就是1單位胰島素可以消耗的糖數。如，一天用胰島素總量為50單位，500/50=10，也就是說(shuō)，每吃10克糖的食物就要用1單位胰島素，這樣解釋“多吃多打、少吃少打、不吃不打”相信大家就明白了。）

　　又問(wèn)

　　1800法則也肯定不知道吧？

　　答：

　　是。

　　我說(shuō)：

　　您買(mǎi)了一臺蘋(píng)果7的手機，卻只用打接電話(huà)的“傻瓜”功能，虧大了。

　　胰島素泵，是糖尿病強化治療的方案之一，它具有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　1、最佳模擬生理胰島素分泌模式；

　　2、有效性高，達標率高和達標時(shí)間短

　　3、低血糖的風(fēng)險性最低；

　　4、患者日常生活的“精彩性”更高。

　　從某種角度說(shuō)，如果具有胰島素使用證，胰島素泵是最佳的。

　　但是，它的使用也有不適應癥或相對禁忌，除了過(guò)敏等問(wèn)題，最主要的有兩大塊：經(jīng)濟上（費用相對較高）和自我管理上。自我管理上，又可以分為兩部分，一是血糖控制良好的意愿和積極配合的態(tài)度；二是自我管理的能力。

　　我對泵不適應癥的描述：

　　1、不愿意他人知道自己有糖尿病，不愿意積極監測血糖，不愿意積極和醫生溝通的病友；

　　2、沒(méi)有接受過(guò)培訓，嫌麻煩而不愿意學(xué)習糖尿病知識和計算飲食、不愿意觀(guān)察血糖、飲食、胰島素劑量之間的病情變化，或太過(guò)希望胰島素泵能徹底代替胰腺工作的人；

　　3、害怕針頭長(cháng)期埋置，不愿意長(cháng)期佩帶胰島素泵外出；

　　4、有嚴重抑郁癥、心理障礙的人，或有智力精神障礙，不能接受或不能理解或不能掌握胰島素泵治療的人；

　　5、有嚴重殘疾，如失明、偏癱的病友，不能自己操作泵的病友；

　　6、年齡太小無(wú)自制能力的兒童或老年人，必須使用胰島素泵治療的時(shí)候，需有家人的培訓和教育，如果沒(méi)有足夠的思想準備和耐心，不適合胰島素泵治療；7、食欲旺盛而不能控制的病友，其胰島素劑量很難精確計算，血糖控制不會(huì )理想。

　　當我們經(jīng)過(guò)細致的診查之后，患者具有胰島素的適應癥，就要分析是短期使用還是長(cháng)期使用。

　　如果是短期使用，胰島素泵就是在醫院內使用的，一般是幾天或十幾天?；颊咝枰莆盏年P(guān)于泵使用方面的知識就可以忽略不計。如果患者需要長(cháng)期使用胰島素，能認識和接受泵治療的優(yōu)缺點(diǎn)，排除了不適應癥，就可以考慮胰島素泵的推薦，以期達到最佳效果。

　　那么一個(gè)患者至少要學(xué)習到哪些知識才能發(fā)揮泵的最大優(yōu)勢呢？

　　1、必須學(xué)會(huì )胰島素泵的系列操作。包括安裝問(wèn)題、報警問(wèn)題、要熟悉泵內的系列菜單的使用；

　　2、認識到監測血糖在初始用泵時(shí)的意義，要一直堅持到“熟能生巧”時(shí)，方可減少監測頻率；

　　3、在熟悉糖尿病飲食計算的基本框架下，要熟悉日常食物的營(yíng)養成分；

　　4、要知道500法則，并通過(guò)監測血糖在自身上摸索規律，解決就餐和加餐；

　　5、要知道1800法則，并通過(guò)監測血糖在自身上摸索規律，解決臨時(shí)高血糖；

　　6、要知道幾種特殊情況下的處理，如，低血糖、外出就餐與方波、雙波的概念，運動(dòng)與泵調整，臨時(shí)基礎率，等等；

　　7、必須擁有一位24小時(shí)的咨詢(xún)師；

　　“胰島素是為智者準備的良藥”，

　　它需要醫生和患者都要熟悉每種胰島素的作用特點(diǎn)，以及這個(gè)作用特點(diǎn)是否與患者自身胰島功能分泌缺陷“合拍”，是否與日常生活的“合拍”，并如何通過(guò)血糖監測來(lái)驗證其“合拍”性。

　　常規皮下注射胰島素，是大劑量一次皮下注射完成，存在皮下的“胰島素池”，然后按照一定的規律逐漸吸收。而胰島素泵可以根據自身特點(diǎn)設定不同時(shí)段基礎量胰島素的給予，可以完美解決黎明現象等問(wèn)題，又避免了常規注射吸收峰值時(shí)的低血糖易發(fā)性；同時(shí)，餐前大劑量更加靈活，可以根據進(jìn)食的內容和數量以及時(shí)間隨機設定，對發(fā)生的高血糖還可以臨時(shí)追加，即解決了生活中的飲食數量和進(jìn)餐時(shí)間的個(gè)體化問(wèn)題，又減少了多次注射的痛苦與尷尬。但是，這些良好結果的達到，都需要患者成為“智者中的智者”。

　　如何學(xué)會(huì )使用胰島素泵，成為“智者中的智者”？要分兩個(gè)階段：

　　第一個(gè)階段就是在醫院的培訓，基本內容如上；

　　第二個(gè)階段就是分析和提高，患者要在有醫生患者參加的“糖尿病互助小組”幫助下，不斷總結屬于自己的實(shí)戰經(jīng)驗。

　　良好達標的背景下，知識是基礎，監測是手段，不斷的用心分析和總結是必經(jīng)之路。

　　劍很鋒利，但是，用好劍才是王道。

　　我用時(shí)近30分鐘和王阿姨進(jìn)行了溝通，她高興地對我說(shuō)：“沒(méi)有醫生和我講過(guò)這些，我很想控制好，明天就來(lái)住院，不！是來(lái)學(xué)習”。

　　看著(zhù)王阿姨走出診室的背影，我在想：如果那些為患者推薦使用泵的醫生不對患者的病情負責和跟蹤指導，幫助患者熟練掌握用泵技巧，泵這把“雙刃劍”不光會(huì )傷到患者，也會(huì )損害醫者的信譽(yù)。