糖尿病目前是一個(gè)高患病率的慢性疾病，嚴重危害人類(lèi)的健康。流行病研究顯示2010年全球成年患者約2.85億（6.4%），2030年將達到4.39億（7.7%）［1］。其中我國20歲以上糖尿病患者為9240萬(wàn)（9.7%），已經(jīng)成為全球糖尿病患者最多的國家，其中2型糖尿病(T2DM)患者占絕大多數［2］。研究發(fā)現T2DM患者發(fā)病時(shí)胰島細胞功能僅剩50%，并且隨著(zhù)糖尿病病程的延長(cháng)而進(jìn)行性下降［3］（圖1）。

　　這種病理生理特點(diǎn)使T2DM患者早期即需要胰島素的干預治療，而早期胰島素干預會(huì )更好地保護胰島β細胞功能，使糖尿病病情得到緩解［4］。除此之外，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等已經(jīng)表明，嚴格的血糖控制對于患者是有獲益的［5-6］。另外，相對于口服藥的固定使用次數及最大劑量，胰島素沒(méi)有明確的劑量和次數限制,所以無(wú)論是餐前還是餐后血糖均可以應用胰島素將患者的血糖降至目標值。這也使得胰島素明顯比其他藥物降低血糖的作用強大，使其成為T(mén)2DM患者胰島功能衰竭時(shí)的最終治療方案。2013版美國內分泌醫師協(xié)會(huì )（AACE）指南建議糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.5%就可以考慮起始基礎胰島素治療，而HbA1c＞9.0%可行胰島素強化治療；口服藥物應用3個(gè)月不達標（HbA1c＜6.5%）可加用胰島素治療［7］。但比較遺憾的是，DIGAMI-2研究、T2DM分流血管成形術(shù)血運重建調查試驗(BARI-2D)研究以及最近的甘精胰島素初始干預轉歸（ORIGIN）研究均未顯示出胰島素治療有明顯的心血管保護作用［8-10］。

　　一、胰島素種類(lèi)及治療方案

　　自1922年被應用于臨床，胰島素已由動(dòng)物胰島素發(fā)展至重組人胰島素及胰島素類(lèi)似物。目前臨床上胰島素及類(lèi)似物按作用時(shí)間長(cháng)短分為：速效、短效、中效、長(cháng)效，另外還有預混胰島素［11］（表1）。正是由于胰島素的多樣，才使我們可以選取多種的胰島素治療方案，從而滿(mǎn)足不同糖尿病患者的需要。所有這些治療方案均是在模擬生理胰島素分泌的情況，差異只是模擬的程度和關(guān)注點(diǎn)不同［12］（圖2）。目前常用的方案有：1次/d或2次/d的基礎胰島素，基礎+餐時(shí)胰島素，餐時(shí)胰島素，1次/d、2次/d、3次/d的預混胰島素等。

　　胰島素對血糖譜的影響與臨床醫師選用何種胰島素有很大關(guān)系。1次/d或2次/d的基礎胰島素可以更好地控制空腹血糖，基礎+餐時(shí)胰島素的強化治療可以控制空腹、餐后血糖同時(shí)升高的患者，而預混胰島素則介于兩種方案之間［12］（圖3）。此外，我們還可以通過(guò)皮下胰島素注射泵持續輸注小劑量胰島素，來(lái)精細地調整血糖，以滿(mǎn)足部分脆性糖尿病患者的需要。而以上這些，均是任何一種藥物所無(wú)法比擬的。所以，胰島素是對多種降糖藥物治療效果不理想患者的唯一選擇。

　　二、胰島素治療的現狀

　　國內自1923年2月開(kāi)始使用胰島素治療糖尿?。?3］，至今已有90余年，但國內胰島素的使用情況卻不容樂(lè )觀(guān)。一項納入了國內城市地區80407例T2DM胰島素治療患者的橫斷面調查顯示，調查對象的HbA1c達標率(<7.0%)僅為27.0%［14］。而另外一項針對國內城市地區T2DM口服藥物治療患者的研究顯示，納入的97315例T2DM患者［病程(5&plusmn;4)年］中，HbA1c達標率為35.1％(34154例)。并且隨著(zhù)治療藥物種類(lèi)的增加，平均HbA1c呈上升趨勢，血糖達標率均呈下降趨勢（單藥、雙藥、3種藥物和4種及以上藥物聯(lián)合治療患者中，血糖達標率分別為40.6％、33.7％、27.0％和24.5％）［15］。HbA1c達標率雖均不理想，但除4種及以上藥物聯(lián)合治療的患者外，HbA1c達標率口服藥均優(yōu)于胰島素治療。是口服藥較胰島素能更好地控制血糖嗎？答案是否定的。分析發(fā)現，研究中胰島素治療患者平均病程(6.74±4.31)年，起始人胰島素治療時(shí)平均病程為(3.75±3.33)年，因口服降糖藥療效不佳而改用起始人胰島素治療者占84.6%［14］。而另一項納入了4847例T2DM口服降糖藥物療效不佳而起始人胰島素治療的國內研究顯示，起始胰島素治療時(shí)HbA1c為(9.6±2.1)％，糖尿病病程為(7.94±6.13)年；起始胰島素使用比例最高為預混人胰島素(38.1％)，其次為預混胰島素類(lèi)似物(31.3％）、基礎胰島素（10.1%)、基礎+餐時(shí)（7.0%）。治療16周后HbA1c降幅為2.3％，HbA1c<7.0％的達標率為43.2%［16］?？梢钥闯鑫覈葝u素治療的患者明顯比口服藥治療的患者病程更長(cháng)，胰島細胞功能更差，多為口服降糖藥物療效不佳者。而口服藥物控制不佳的情況下，HbA1c平均為9.6%起始胰島素治療，明顯高于我國指南7.0%的要求。提示我們臨床工作中起始胰島素治療過(guò)晚，往往是患者胰島細胞功能衰竭后才開(kāi)始起始胰島素治療，這樣就會(huì )使患者更長(cháng)時(shí)間暴露于高糖毒性的環(huán)境中，從而進(jìn)一步加重胰島細胞功能衰竭和糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生［17-18］。

　　三、胰島素治療的影響因素

　　影響胰島素起始治療的因素往往是多方面的。研究顯示盡管糖尿病患者對胰島素治療的態(tài)度因地區不同而存在差異，但對心理性胰島素抵抗是普遍存在的［19］。國內研究顯示患者錯誤認識的首位為“只有病情嚴重時(shí)才使用胰島素，開(kāi)始胰島素治療意味著(zhù)以往治療是失敗的”；而拒絕胰島素的首要原因是“擔心自己操作不了，怕麻煩”，其次為“擔心不良反應、害怕疼痛和害怕成癮”等［20-21］。而另一方面，醫療工作者則會(huì )考慮胰島素引起的體重增加及低血糖風(fēng)險。美國的一項調查顯示有2/3的醫師認為胰島素起始應用是糖尿病患者階梯化治療過(guò)程中最困難的步驟［22］。同時(shí)在我國當前的醫療環(huán)境下，患者對醫師的不信任、低血糖可能引起的醫患糾紛、額外的注射技術(shù)教授過(guò)程，也均會(huì )阻礙胰島素的起始治療。以上各方面因素往往最終促成醫患間達成使用口服藥物的“默契”。

　　而即使起始了胰島素治療，患者能否認真貫徹下去也還是一個(gè)問(wèn)題。另外，患者對胰島素注射技術(shù)的掌握程度、自我血糖的監測、自我調整胰島素的技能也在很大程度上決定了最終的治療效果。所以胰島素治療絕非簡(jiǎn)單的事情，需要患者及醫護人員多方溝通及配合完成，這遠較口服藥物復雜。

　　四、選擇何種胰島素治療方案

　　正如前面描述的那樣，胰島素治療方案繁多，選擇合適的胰島素治療方案成為擺在臨床醫師面前無(wú)法回避的問(wèn)題。目前用于T2DM起始治療的方案主要是基礎胰島素治療以及預混胰島素治療，而強化治療方案往往用于更嚴重的情況。國外為期3年的4T研究顯示，起始預混胰島素治療與起始基礎胰島素治療相比，降糖效果及低血糖事件的發(fā)生率均無(wú)明顯差異［23］。但近期國外Meta分析顯示，起始基礎胰島素治療似乎較起始預混胰島素治療有一定優(yōu)勢［24］。而國內的現況調查發(fā)現，起始基礎胰島素的比率（10.1%)明顯少于預混胰島素的比率(69.4％)［16］。針對胰島素使用患者的調查發(fā)現，餐時(shí)胰島素+基礎胰島素、餐時(shí)胰島素、基礎胰島素和預混人胰島素的構成比分別為3.06%、3.78%、3.40%和89.80%［14］?？梢?jiàn)我國的T2DM患者以預混胰島素治療為主?？紤]可能與我國飲食結構易造成餐后血糖升高，以及我們起始胰島素治療晚，單用基礎胰島素已無(wú)法完全控制血糖等因素相關(guān)。

　　胰島素治療的費用因使用胰島素的種類(lèi)和劑量不同而有很大不同。目前胰島素類(lèi)似物的價(jià)格明顯高于人胰島素，而動(dòng)物胰島素則價(jià)格低廉。但由于動(dòng)物胰島素容易產(chǎn)生抗體及藥物過(guò)敏等不良反應，目前已很少使用。胰島素類(lèi)似物與人胰島素降糖能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險方面則更具優(yōu)勢。

　　此外，胰島素方案的選擇還受患者體質(zhì)、飲食結構、作息時(shí)間等因素的影響，應盡量做到個(gè)體化，為每個(gè)患者選擇合適的胰島素治療方案。

　　綜上所述，我國胰島素治療起始明顯晚于指南要求，造成胰島素治療患者血糖達標率低。應本著(zhù)早起始、早獲益的原則，排除實(shí)際工作中的種種不利因素，盡早起始胰島素治療。而現階段胰島素及胰島素治療方案繁多，每種治療方案均有自身的特點(diǎn)，我國的T2DM患者以預混胰島素治療為主。我們應盡量做到個(gè)體化，為每個(gè)患者選擇合適的胰島素治療方案。