近期《JAMA內科學(xué)》雜志重訪(fǎng)了需要急診服務(wù)甚至住院治療的嚴重低血糖癥的議題，聚焦使用胰島素引起的意外事故[1-2]。該訪(fǎng)問(wèn)得到的數據令人印象深刻：每年有將近100,000患者因低血糖需要急診治療，大部分人也同時(shí)會(huì )有神經(jīng)系統的病變發(fā)現，約30%的患者需要住院治療。

　　我經(jīng)常遇到一些患者咨詢(xún)胰島素引起的低血糖問(wèn)題——有時(shí)候是拿著(zhù)門(mén)診處方詢(xún)問(wèn)，有時(shí)候是拿著(zhù)從其他地方開(kāi)的藥物詢(xún)問(wèn)。有時(shí)某些低血糖事件似乎是可預防的，而有時(shí)也可能是一種基本藥物累積的風(fēng)險。

　　這些不良事件不同于長(cháng)期累積的損害，通常需要重新考慮糖尿病病人的治療方案。在已經(jīng)住院治療的患者中也會(huì )出現類(lèi)似的情況，這可能預示著(zhù)住院至出院后3個(gè)月內這段時(shí)間內會(huì )出現不良預后。不論我們是不是內分泌科醫師、初級保健醫生或職業(yè)護師，我們都應該在每個(gè)科室進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)，以獲得這種治療方法的缺點(diǎn)出現的頻率和其嚴重程度的評估。

　　從歷史上看，胰島素相關(guān)性低血糖的風(fēng)險從其應用的早期就已被知曉并進(jìn)行了報道。盡管臨床醫生愿意承擔這種風(fēng)險，以便通過(guò)更好的控制血糖來(lái)保護重要器官，但是這種風(fēng)險仍然跌宕起伏了許多年。我在確診糖尿病的第二年首次邂逅了一家糖尿病診所。大約在同一時(shí)間，糖化血紅蛋白測定面世，隨后又出現了血糖自我監控。

　　在高級內分泌醫師及其同事來(lái)到門(mén)診時(shí)，我們已經(jīng)可以看到約20多個(gè)胖子在診所里涌動(dòng)，其中不少人還拎著(zhù)小口袋。我天真地讓秘書(shū)去看一看日程表，但是被專(zhuān)家告知沒(méi)有那種東西存在。

　　每個(gè)人都被告知要在上午8點(diǎn)到達；他們一組一組去實(shí)驗室做空腹血糖測試，然后又一組一組注射早晨的NPH（NeutralProtamineHagedorn，中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素）或者口服氯磺丙脲。然后推來(lái)搡去地以決定其就診的次序。接著(zhù)他們又成群結隊去食堂吃早餐，然后在上午9點(diǎn)一起返回，這時(shí)一些人進(jìn)入診室，其余的人從袋子里拿出他們的小本子翹首企盼了一整天，直到輪到自己的就診順序。

　　大多數糖尿病患者在早上只使用一種藥物，但那些晚餐時(shí)雙空位家用尿液試紙測試顯示尿糖或者血糖水平異常增高的患者，可能會(huì )在前一夜增服一種胰島素增效劑。少數患者會(huì )在晚上也使用一次NPH胰島素，但是沒(méi)有人在晚餐后也使用常規的NPH胰島素，以免在夜間發(fā)生致命性的低血糖事件。

　　那些不幸得等到傍晚才能看上病的人可能也沒(méi)那么倒霉，因為他們還得再去檢驗科做新的血液測試，這讓他們成了那天唯一能評估早上使用藥物的療效的病人。（在這之后不久，那些志愿每個(gè)小時(shí)抽一次血以得到血糖譜的患者，不僅做好了自我監控，也為臨床醫生更有效的開(kāi)具胰島素處方鋪平了道路，這讓醫生們更有信心病人在晚間使用藥物后不會(huì )真的在第二天早晨醒來(lái)時(shí)被發(fā)現已經(jīng)去見(jiàn)上帝了。）

　　在那個(gè)時(shí)代，醫療保險贊助的標志性的低血糖癥研究認為氯磺丙脲才是引起低血糖的主要“兇手”，而不是胰島素。從醫?；颊叩淖≡河涗浿信c低血糖相關(guān)的數據來(lái)看，由于藥物的半衰期長(cháng)，這些病人一般需要靜脈注射幾天葡萄糖。（那時(shí)還沒(méi)有“DRG[DiagnosisRelatedGroup]女士”會(huì )在測到第一個(gè)正常的實(shí)驗室值后就把患者從醫院驅逐出去，所以患者可以一直享受醫療服務(wù)，直到他們已經(jīng)成功地過(guò)渡到糖尿病管理中風(fēng)險較低的狀態(tài)。）

　　對低血糖癥的觀(guān)念轉變

　　在1993年下半年及之后的2年內，美國醫學(xué)界對低血糖癥的認識發(fā)生了戲劇性的轉變。這是第一次，具有里程碑意義的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）提出[3]，5年內發(fā)病的1型糖尿病患者通過(guò)積極的胰島素治療能使微血管病變推遲，甚至可能避免其發(fā)生，并對此提供了明確的證據。（文獻閱讀：JPediatr.1994Aug;125(2):177-88）

　　在當時(shí)，NPH胰島素和常規胰島素是這些患者使用的主要藥物。雖然這個(gè)昂貴試驗設計是科學(xué)而嚴謹的，但人們仍可能詬病其為了統計學(xué)目的而將低血糖定義為需要他人幫助以復蘇這一點(diǎn)。而且，在那些積極使用胰島素的病人之中，嚴重的低血糖事件往往更常見(jiàn)。但研究人員解釋說(shuō)這是保護重要器官必需付出的代價(jià)。

　　該研究還延伸性地討論了一個(gè)事實(shí)，即雖然這些人經(jīng)歷了嚴重的低血糖，但是他們除了在事件發(fā)生的當時(shí)受到的損傷，并未受到永久性的藥物損害。這一信息被許多受到資助的教授在大查房和飯店演講時(shí)傳遞了出去（然而在我自己的實(shí)踐中，很難勸患者相信他們現在發(fā)生低血糖的次數越多，可能會(huì )在未來(lái)活得更好）。

　　下一個(gè)觀(guān)點(diǎn)出現在比利時(shí)的ICU病房里，胰島素以一種不同的形式在危重患者中使用——在密切監測下根據血糖水平的變化擬定靜脈胰島素注射量，使之達到標準化的血糖值。在外科ICU，一些非常好的證據提示這種方法能提高病人的生存率和康復率。內科ICU也得出較之稍弱一些的有利結果[4-5]。低血糖的發(fā)生率非常低以至于其他地區的人們也開(kāi)始采用類(lèi)似的治療方案，包括我所在的醫療中心。

　　盡管標準化血糖水平帶來(lái)了益處，但是有一部分患者在這條路上仍然經(jīng)歷了低血糖癥，這和損傷性康復和住院后的高死亡率有關(guān)。因而目前的指南將ICU病人的血糖目標設定為140-180mg/dL[6]，而不是之前比利時(shí)專(zhuān)家們建議的80-110mg/dL[5]。

　　當很多糖尿病患者認為我們已經(jīng)解決了平衡微血管保護和用藥事故風(fēng)險這個(gè)難題的時(shí)候，胰島素類(lèi)似物面世了——先是1996年的賴(lài)脯胰島素和2001年的甘精胰島素——然后又出現了速效胰島素和基礎胰島素可供選擇。的確，病人們?yōu)榱四馨凑兆约旱挠媱澊蟪砸活D，已經(jīng)準備好接受每天扎自己四針來(lái)代替之前的兩針的這件事了。這下他們不用擔心以前因為晚用餐而困擾他們的腎上腺素能癥狀了?，F在，我們可以確信地告訴患者他們真的能像DCCT試驗中的人們一樣把目標A1c值控制在7%以下了。他們再也不需要讓同事快速察覺(jué)自己發(fā)生了低血糖并奔向茶水間拿食物，也不需要教家里的每一個(gè)人怎么準備注射型胰高血糖素了。

　　不幸地是，正如目前JAMA內科學(xué)雜志的報道顯示的那樣，為了我們這些醫生說(shuō)啥就做啥的忠誠的病人們，911調度員很難像美泰格（美國四大家電生產(chǎn)公司之一）修理工那樣無(wú)所事事，住院醫師們半夜也都在忙著(zhù)處理急診患者。

　　所以，在商業(yè)推廣胰島素90年后的今天，糖尿病已經(jīng)從一種惡性疾病轉變成了一種慢性疾病，但我們仍然在以最仁慈的方式在和使用這種改變生活的藥物作斗爭。在這段時(shí)間內出現了很多研究進(jìn)展，帶來(lái)了更多的治療預測形式以及自我監測和實(shí)驗室評價(jià)的方法，但在我們的最佳判斷下，仍然無(wú)法避免偶爾依賴(lài)老式的救護車(chē)和急診。