中國新診斷的2型糖尿病（T2DM）患者以餐后血糖升高為主，這可能與中國患者胰島β細胞功能的衰退更顯著(zhù)、飲食結構多以碳水化合物為主有關(guān)。預混胰島素能同時(shí)提供基礎和餐時(shí)胰島素，控制餐后血糖同時(shí)兼顧整體血糖。因此，目前多數中國T2DM患者選擇預混胰島素為胰島素起始治療方案。

　　為了更好地指導臨床醫生合理規范使用預混胰島素，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )于2013年發(fā)表了《預混胰島素臨床應用共識》，考慮到三年來(lái)有一些臨床研究證據的更新，故基于原共識進(jìn)行重新修訂，形成預混胰島素臨床應用專(zhuān)家共識（2016年版）。以下是主要內容：

　　預混胰島素分類(lèi)

　　預混胰島素主要包括預混人胰島素和預混胰島素類(lèi)似物（見(jiàn)表1）。

　　預混人胰島素：預混人胰島素是指將重組人胰島素（短效）與精蛋白鋅重組人胰島素（中效）按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預混人胰島素和中預混人胰島素。

　　預混胰島素類(lèi)似物：預混胰島素類(lèi)似物是指將速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素或門(mén)冬胰島素）與精蛋白鋅速效胰島素類(lèi)似物按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預混胰島素類(lèi)似物和中預混胰島素類(lèi)似物。

　　預混胰島素治療方案

　　2.1每日1次方案

　?。?）適用人群：生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　?。?）預混胰島素選擇：低預混人胰島素、低預混胰島素類(lèi)似物、中預混人胰島素、中預混胰島素類(lèi)似物。

　?。?）起始劑量：每日1次起始劑量一般為0.2IU/（kg?d），晚餐前注射，根據患者情況作適當調整。

　?。?）注意事項：

　?、偃绻鸋bA1c或空腹血糖仍不達標，則可改為每日2次治療方案，可參考1-2-3次方案；

　?、陬A混人胰島素應在餐前30min皮下注射，預混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后即注射；

　?、墼陬A混胰島素選擇方面，臨床醫生應注意根據患者具體情況決定，中預混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者；

　?、芸筛鶕颊呔唧w情況調整口服降糖藥。

　　2.2每日2次方案

　?。?）適用人群：

　?、傩略\斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀；

　?、谏罘绞礁深A及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥9.0%的患者；

　?、劭诜堤?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.gunswipe.com/yyzd/' target='_blank'>藥物聯(lián)合基礎胰島素治療以后，HbA1c≥7%，而空腹血糖已達標的患者。

　?。?）預混胰島素選擇：低預混人胰島素、低預混胰島素類(lèi)似物、中預混人胰島素、中預混胰島素類(lèi)似物。

　?。?）起始劑量：對于①、②患者的情況，一般為0.2～0.4IU/（kg?d）或10～12IU/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；對于③患者的情況，一般以基礎胰島素與預混胰島素以1:1.3的比例進(jìn)行劑量轉換，按1:1分配到早餐前和晚餐前。臨床醫生一定要根據患者具體情況決定預混胰島素類(lèi)別、日總劑量和早晚餐前劑量的分配。

　?。?）注意事項：

　?、俨捎妙A混胰島素每日2次治療方案時(shí)，不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑（主要不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加）；

　?、诳衫^續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個(gè)體情況決定是否停用TZD類(lèi)藥物；

　?、郯磿r(shí)、定量進(jìn)餐及規律運動(dòng)，預混人胰島素應在早、晚餐前30min皮下注射，預混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；

　?、苤蓄A混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯或者血糖波動(dòng)較大的患者（如口服降糖藥失效后，早餐后血糖≥13.5mmol/L或早餐前后血糖波動(dòng)≥4.4mmol/L），以及飲食中碳水化合物比例較高的患者；

　?、萑舻皖A混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖≥11.1mmol/L，臨床醫生可依據具體情況考慮等劑量改為低預混胰島素類(lèi)似物或中預混胰島素類(lèi)似物。

　　2.3每日3次方案

　?。?）適用人群：

　?、兕A混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　?、谘强刂撇贿_標，需要基礎+餐時(shí)胰島素強化治療，但不愿意接受該治療方案的患者。

　?。?）預混胰島素選擇：低預混胰島素類(lèi)似物、中預混胰島素類(lèi)似物。

　?。?）起始劑量：對于①患者的情況，早晚餐前等劑量轉換，午餐前加2～4IU或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2～4IU；對于②患者的情況，臨床醫生根據具體情況決定。

　?。?）注意事項：

　?、偃绻A混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預混人胰島素改為預混胰島素類(lèi)似物；

　?、谌舻皖A混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖<10.0mmol/L，可考慮調整為低預混胰島素類(lèi)似物每日3次；若早餐后血糖≥10.0mmol/L的患者，則可考慮調整為中預混胰島素類(lèi)似物每日3次治療；

　?、垲A混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；

　?、軐τ谥蓄A混胰島素類(lèi)似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖>6mmol/L時(shí)，可考慮將晚餐前調整為低預混胰島素類(lèi)似物。

　　2.41-2-3次方案

　　1-2-3次方案是指，對于采用生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）的患者，起始每日1次預混胰島素類(lèi)似物注射，血糖控制仍不達標時(shí)，可逐漸增加到每日2次、每日3次的方案。

　?。?）適用人群：生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　?。?）預混胰島素選擇：低預混胰島素類(lèi)似物、中預混胰島素類(lèi)似物。

　?。?）起始劑量：預混胰島素類(lèi)似物每日1次起始劑量一般為10～12IU，晚餐前注射，根據早餐前血糖調整劑量；如果治療后HbA1c或餐前血糖不達標，則早餐前加用預混胰島素類(lèi)似物3～6IU，根據晚餐前和空腹血糖調整早餐前和晚餐前劑量；如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達標，則午餐前加用預混胰島素類(lèi)似物3IU或將早餐前劑量按1:1分配到早、午餐前，根據午餐后或晚餐前血糖調整午餐前劑量。

　?。?）注意事項：

　?、僖话阍诳诜堤撬幹委煹幕A上加用預混胰島素類(lèi)似物每日1次治療，臨床醫生也可根據患者具體情況調整口服降糖藥；

　?、诋斦{整為預混胰島素類(lèi)似物每日2次或每日3次治療時(shí)，不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑（主要不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加）；

　?、劭衫^續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個(gè)體情況決定是否停用TZD類(lèi)藥物；

　?、苤蓄A混胰島素類(lèi)似物主要針對餐后血糖升高明顯的患者；

　?、蓊A混胰島素類(lèi)似物應在餐前即刻注射或餐后立即注射。

　　自我血糖監測

　　自我血糖監測（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果有助于評估降糖治療的效果并指導治療方案的調整?？筛鶕煌囊葝u素治療方案制定個(gè)體化的SMBG方案。

　　3.1每日1次預混胰島素類(lèi)似物治療的SMBG方案

　　每日1次預混胰島素類(lèi)似物治療的患者在血糖達標前每周監測3天空腹、晚餐后和睡前血糖，每2周復診1次，復診前1天加測3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖；在血糖達標后每周監測3次血糖，即空腹、晚餐后和睡前血糖，每月復診1次，復診前1天加測3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖（見(jiàn)表2）。

　　3.2每日2次預混胰島素（包括預混人胰島素和預混胰島素類(lèi)似物）治療的SMBG方案

　　每日2次預混胰島素治療的患者在血糖達標前每周監測3天空腹和晚餐前血糖，每2周復診1次，復診前1天加測5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖；在血糖達標后每周監測3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月復診1次，復診前1天加測5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖（見(jiàn)表3）。

　　3.3每日3次預混胰島素類(lèi)似物治療的SMBG方案

　　每日3次預混胰島素類(lèi)似物治療的開(kāi)始階段應每天監測5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，包括空腹、三餐前后、睡前，血糖達標后每日監測2～4個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖（見(jiàn)表4）。

　　3.4注意事項

　　在胰島素治療期間，如有低血糖表現時(shí)需隨時(shí)監測血糖；如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應監測夜間血糖（如3am血糖）。

　　預混胰島素劑量調整方法

　　臨床醫生應根據患者具體情況設定血糖控制目標。在胰島素治療期間，結合血糖監測結果，適時(shí)調整治療方案和胰島素劑量，以取得良好的血糖控制。對于不同的預混胰島素治療方案，其劑量調整方法有所不同，可參考每日2次預混胰島素治療方案（見(jiàn)表5）和1-2-3次預混胰島素類(lèi)似物治療方案的劑量調整方法（見(jiàn)表6），每3～5天調整1次，每次調整1～4IU，直至血糖達標。

　　需要注意的情況

　　T2DM患者的血糖控制目標因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，臨床醫生應注意結合患者病情、經(jīng)濟等各方面的因素綜合考慮，選擇適合患者的治療方案。對已合并心腦血管疾病或其他危險因素的T2DM患者，在胰島素治療治療時(shí)，應當采取穩妥、安全的降糖治療措施和目標值，盡量避免低血糖的發(fā)生。

　　總結

　　預混胰島素能同時(shí)提供基礎及餐時(shí)胰島素，方案簡(jiǎn)便、易操作，在中國糖尿病患者中應用廣泛。臨床醫生要根據患者的具體情況綜合考慮，包括生活方式、方案的簡(jiǎn)便程度，長(cháng)期依從性，血糖監測及低血糖發(fā)生等多種因素，制定個(gè)體化的胰島素治療方案。預混胰島素基本治療路線(xiàn)（見(jiàn)圖1）的制定借鑒了國內外諸多臨床研究的經(jīng)驗，為實(shí)際應用提供指導和幫助。