編者按

　　餐后高血糖不僅影響2型糖尿病（T2DM）患者血糖達標，且顯著(zhù)加劇血糖波動(dòng)，增加血管病變風(fēng)險及死亡風(fēng)險。中國T2DM患者血糖譜以餐后血糖升高為主，嚴格控制餐后血糖尤為重要。餐后高血糖與早相胰島素分泌缺失密切相關(guān)，瑞格列奈重塑早相，有效降低餐后血糖，是我國T2DM患者的理想口服降糖藥。

　　控制餐后血糖具有多重意義

　　以往研究表明，僅空腹血糖控制良好而餐后血糖異常并不能保證整體血糖達標[1]。實(shí)際上，全天血糖狀態(tài)絕大部分為餐后狀態(tài)及餐后持續吸收狀態(tài)[2]；餐后高血糖是影響患者整體血糖達標的主要因素之一。Woerle等[1]評估了空腹血糖及餐后血糖水平對T2DM患者整體血糖達標的意義，結果顯示，僅空腹血糖達標（FPG≤5.6mmol/L）時(shí)，仍有36%的患者HbA1c不達標；而餐后血糖達標（餐后90minBG≤7.8mmol/L）時(shí)，僅6%的患者HbA1c不達標。該結果提示，嚴格控制餐后血糖或以餐后血糖為控制目標的治療可增加T2DM患者血糖達標率。

　　餐后高血糖不僅影響整體血糖達標，而且是心血管事件和全因死亡的獨立危險因素。DECODA研究[3]對亞洲5個(gè)國家的6817例30-89歲受試者（7.5%已診斷為糖尿?。┻M(jìn)行長(cháng)達5-10年的隨訪(fǎng)，結果顯示，隨著(zhù)空腹血糖水平升高，全因死亡（P=0.81）和心血管死亡（P=0.83）風(fēng)險無(wú)明顯改變；而隨著(zhù)餐后2h血糖水平升高，全因死亡（P<0.001）和心血管死亡（P<0.001）風(fēng)險均呈線(xiàn)性增加。該結果提示，對于亞洲人群，餐后高血糖是心血管病死亡風(fēng)險的獨立預測因素。

　　在我國，餐后血糖控制尤其重要，因為我國T2DM患者的最主要特點(diǎn)是餐后高血糖比例較高。流行病學(xué)研究顯示，在我國新診斷T2DM患者中，單純餐后血糖升高者占近50%，若加上同時(shí)存在餐后和空腹高血糖的患者，我國存在餐后高血糖的患者比例高達80%[4]。這種以餐后高血糖為主的血糖譜特點(diǎn)可能與中國T2DM患者胰島β細胞功能的衰退更顯著(zhù)、且飲食結構多以碳水化合物為主有關(guān)。

　　我國糖尿病人群餐后血糖控制狀態(tài)堪憂(yōu)

　　2015年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）《糖尿病醫學(xué)診療標準》對非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目標做了部分調整：空腹血糖的控制目標從3.9-7.2mmol/L改變?yōu)?.4-7.2mmol/L；而餐后血糖控制目標維持不變，仍為<10.0mmol/L[5,6]。2013年版《中國2型糖尿病防治指南》推薦血糖控制目標為：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L[7]。國內外眾多的糖尿病指南對餐后血糖控制均非常重視并給予明確的目標。

　　在餐后血糖的控制方面，我國糖尿病患者的現狀堪憂(yōu)。相關(guān)的糖尿病流行病學(xué)研究顯示，在已診斷的T2DM患者中，餐后血糖水平分別為14.8mmol/L和15.9mmol/L，均遠遠高于中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )指南推薦的餐后血糖控制目標（<10mmol/L），表明我國T2DM患者餐后血糖控制欠佳（圖1）[4]。如何縮短指南與現實(shí)之間的差距，是臨床醫生必須關(guān)注且亟需解決的重要問(wèn)題。

　　瑞格列奈重塑早相，有效降低餐后血糖

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　　作用機制：瑞格列奈重塑早相，直擊餐后

　　餐后血糖升高與早相胰島素分泌缺失密切相關(guān)。進(jìn)餐后早相胰島素分泌主要是β細胞中已儲存胰島素的快速釋放，對維持血糖穩態(tài)至關(guān)重要。當早相胰島素分泌缺失時(shí)，會(huì )引起肝糖輸出增加、外周葡萄糖攝取減少、胰高血糖素分泌及其升糖作用不受抑制，最終導致餐后高血糖。研究發(fā)現，T2DM患者在餐前接受外源性速效胰島素（補充了早時(shí)相胰島素分泌不足的缺陷）后可有效降低餐后血糖[8]，提示重塑早相是降低餐后血糖的主要策略。

　　瑞格列奈通過(guò)與β細胞上相應的受體結合來(lái)促進(jìn)胰島素分泌，其作用特點(diǎn)為“快開(kāi)-速閉”模式，因而能模擬生理性早時(shí)相胰島素分泌，快速降低餐后血糖。國內學(xué)者研究發(fā)現，T2DM患者接受瑞格列奈治療后，其早相胰島素分泌明顯優(yōu)于格列吡嗪和格列本脲（圖2）。該研究表明，瑞格列奈與傳統磺脲類(lèi)促泌劑相比能更好地模擬生理性早相胰島素分泌[9]。

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　　循證醫學(xué)：瑞格列奈無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療均顯著(zhù)降低餐后血糖

　　瑞格列奈重塑早相，顯著(zhù)降低餐后血糖，同時(shí)降低空腹血糖和HbA1c。研究證實(shí)，瑞格列奈可使餐后血糖及空腹血糖均顯著(zhù)降低，HbA1c降低可達1.5%~2.0%[10,11]?；谥袊鳷2DM人群的薈萃分析顯示，瑞格列奈控制餐后血糖顯著(zhù)優(yōu)于磺脲類(lèi)（WMD：-1.23mmol/L，95%CI：-1.54～-0.91）及阿卡波糖（WMD：-1.13mmol/L，95%CI：-1.51～-0.75）[12]。

　　瑞格列奈無(wú)論單藥治療、還是與二甲雙胍聯(lián)用均可有效降低餐后血糖，且安全性良好，是我國T2DM患者較為理想的口服降低餐后血糖的藥物。我國學(xué)者所進(jìn)行的研究顯示，在我國新診斷的以餐后血糖升高為主的T2DM患者（基線(xiàn)HbA1c>8.5%）中，瑞格列奈單獨使用或與二甲雙胍聯(lián)合使用16周分別可使HbA1c較基線(xiàn)降低4.05%和4.51%，餐后血糖較基線(xiàn)下降6.60mmol/L和7.70mmol/L，空腹血糖較基線(xiàn)下降3.78mmol/L和4.80mmol/L（圖3）；瑞格列奈單藥或聯(lián)合二甲雙胍治療的達標率（HbA1c<7.0%）分別為69.6%和78.9%；且單藥或聯(lián)合治療降低HbA1c超過(guò)4%的同時(shí)均無(wú)重度低血糖事件發(fā)生[13]。

　　對于二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的T2DM患者，聯(lián)合瑞格列奈可進(jìn)一步降低餐后血糖和HbA1c。Dimic等比較了二甲雙胍聯(lián)合瑞格列奈與聯(lián)合長(cháng)效磺脲類(lèi)藥物格列美脲的療效和安全性，結果顯示，二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的患者聯(lián)合瑞格列奈治療3個(gè)月后，餐后血糖（-3.5mmol/Lvs.-1.84mmol/L,P<0.05）及HbA1c（-1.54%vs.-1.04%，P<0.05）下降幅度均顯著(zhù)優(yōu)于聯(lián)合格列美脲治療[14]。

　　2015年Jennings等在Metabolism雜志上發(fā)表了一項新研究，探討了新診斷T2DM患者早期聯(lián)合治療的有效性和安全性。44例新診斷T2DM患者接受二甲雙胍+瑞格列奈+吡格列酮聯(lián)合治療，最長(cháng)觀(guān)察時(shí)間為14.83年，共觀(guān)察261.08人年。結果顯示，治療3個(gè)月時(shí)，患者平均HbA1c水平從基線(xiàn)的11.43±2.3%下降到6.17±0.72%；治療12個(gè)月時(shí)所有患者HbA1c<7.0%。在整個(gè)觀(guān)察期中，患者低血糖風(fēng)險小，僅發(fā)生1人/次臨床顯著(zhù)低血糖[15]。該研究為瑞格列奈在新診斷T2DM患者早期聯(lián)合治療中的應用提供了新的依據。

　　結語(yǔ)

　　餐后高血糖對T2DM患者的血糖管理具有重要意義。中國T2DM患者餐后高血糖比例大，但控制欠佳，遠未達到指南推薦的控制目標，臨床醫生應高度重視并積極采取措施以進(jìn)一步改善餐后血糖的控制狀況。從發(fā)病機制來(lái)看，早相胰島素分泌缺失是導致餐后高血糖的主要原因之一。瑞格列奈重塑早時(shí)相胰島素分泌，顯著(zhù)降低餐后血糖及HbA1c，無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療均可以有效降糖，是我國T2DM患者餐后血糖控制的理想藥物之一。