一

　　成人糖尿病藥物注射準則

　　1.必須將胰島素和胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內、肌肉、瘢痕和脂肪增生組織。

　　2.所有成年人，無(wú)論年齡、性別和體質(zhì)指數（BMI），在使用4mm胰島素筆用針頭時(shí)均建議以90°垂直進(jìn)針。使用長(cháng)度>4mm的筆用針頭或注射器（注射部位皮膚表面到肌肉筋膜的距離小于針頭長(cháng)度），必須使用正確的捏皮技術(shù)或傾斜進(jìn)針以避免肌內注射。

　　3.推薦的注射部位為腹部、大腿、臀部和上臂：（1）腹部邊界如下：恥骨聯(lián)合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍周2.5cm以外的雙側腹；（2）大腿前外側上1/3；（3）臀部外上側；（4）上臂外側中1/3。

　　4.檢查注射部位，避免注射至脂肪增生或脂肪萎縮區域。

　　5.注射部位輪換非常重要，正確的輪換方法是：（1）同一注射部位內每次的注射點(diǎn)間隔約1cm；（2）單一注射位點(diǎn)的使用至少間隔4周；（3）將注射部位分為四個(gè)等分區域（大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區域），每周使用一個(gè)等分區域并始終按順時(shí)針?lè )较蜻M(jìn)行輪換。

　　二

　　兒童糖尿病藥物注射準則

　　1.胰島素必須注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內、肌肉、瘢痕和脂肪增生組織。

　　2.注射應當避開(kāi)骨性隆起處至少1～2cm。首選的部位是：（1）腹部，距離肚臍2cm；（2）大腿前外側上1/3；（3）臀部外上側；（4）上臂外側中1/3。

　　3.選擇注射部位時(shí)，應當考慮胰島素類(lèi)型和每日的注射時(shí)間。

　　4.必須正確輪換注射部位以避免脂肪增生。對于所有兒童和青少年，無(wú)論年齡、性別或BMI，均應當使用4mm筆用針頭。

　　5.兒童和青少年存在意外肌肉注射的風(fēng)險。通常情況下，除大腿外，捏皮可以避免肌肉注射。較瘦弱的兒童如果皮膚表面至肌肉筋膜的距離小于針頭長(cháng)度+3mm，必須捏皮。

　　三

　　治療和預防脂肪增生的黃金法則

　　1.接受胰島素注射或輸注的患者，每次隨訪(fǎng)時(shí)均應檢查注射部位：（1）糖尿病醫護人員必須經(jīng)過(guò)培訓，以確保正確篩查脂肪增生和其它注射部位并發(fā)癥；（2）進(jìn)行自我注射/輸注的患者，必須學(xué)會(huì )自我檢查注射部位并能夠區分健康組織與非健康組織。

　　2.臨床醫生必須監測并記錄脂肪增生的發(fā)展進(jìn)程，可以照相（需征得患者同意）或繪圖（包含尺寸、形狀、質(zhì)地的描述）。

　　3.在征得患者同意后，臨床醫生應當用皮膚記號筆標記出所有脂肪增生和其他注射部位并發(fā)癥的邊界，并告知患者應當避免使用標記的區域進(jìn)行注射。

　　4.應告知脂肪增生患者停止在受影響的組織處進(jìn)行注射/輸注：（1）使用正常組織而非脂肪增生組織進(jìn)行注射后會(huì )感受到代謝上的差異（如胰島素吸收增加）；（2）知曉在注射至正常組織時(shí)會(huì )感受到些許疼痛；（3）須在醫護人員指導下密切監測血糖，以降低非預期低血糖的風(fēng)險；（4）根據血糖監測結果，降低胰島素劑量，較初始劑量通常降低20%以上；（5）優(yōu)先選擇4mm胰島素注射筆用針頭/6mm胰島素注射器或者可用的最短針頭以盡量避免注射到肌肉的風(fēng)險；（6）優(yōu)先選擇最新針尖設計的胰島素針頭，包括更細的和超薄壁的針頭，以盡量減少疼痛和不適感，增加注射的舒適度。

　　5.必須教育患者正確輪換注射/輸注部位，并警示其重復使用針頭的危害，以盡量減少注射部位并發(fā)癥的風(fēng)險：（1）患者必須學(xué)會(huì )正確的注射部位輪換的原則，每年對輪換技術(shù)進(jìn)行評估，或者根據需要多次進(jìn)行評估；（2）正確的注射部位輪換可確保每個(gè)注射位點(diǎn)間隔大約1cm，且單個(gè)注射位點(diǎn)使用至少間隔4周。

　　四

　　胰島素給藥相關(guān)心理問(wèn)題的黃金法則

　　1.所有患者和照護人員應當接受常規教育以及個(gè)體化的輔導，這有利于實(shí)現最佳護理。

　　2.確保所有患者和照護人員均有醫護人員指導，采用以患者為中心的循證心理教育工具/策略以實(shí)現雙方的共同目標。

　　3.糖尿病醫護人員應當善于識別影響胰島素給藥的心理問(wèn)題。

　　4.醫護人員必須具有一定的行為治療技巧以盡量避免胰島素治療對心理的影響。

　　五

　　針刺傷和銳器物處置的黃金法則

　　1.所有醫護人員和相關(guān)工作人員均須遵循有關(guān)銳器使用的法規。

　　2.銳利醫療器械具有潛在的損傷和疾病傳播風(fēng)險。所有醫護人員和相關(guān)工作人員均須采取以下措施以確保工作環(huán)境的安全性：（1）開(kāi)展定期風(fēng)險評估并提供繼續教育和培訓；（2）提供并采用針對使用過(guò)的銳器的安全棄置方法；（3）禁止雙手回套針帽；（4）鼓勵對不良事件進(jìn)行上報。

　　3.所有使用銳器（如注射、采血、輸液）的醫護人員在可能或已經(jīng)引起血源性病原體（如人免疫缺陷病毒和肝炎病毒）傳播風(fēng)險的環(huán)境中，必須使用安全型器械。

　　4.協(xié)助注射人員（如照護人員和家屬）必須采用正確的注射或輸注技術(shù)，并使用至少能防護注射筆患者端的安全型器械進(jìn)行胰島素注射。最安全的筆用針頭是兩端（患者端和筆芯端）均具有防護。

　　5.筆用針頭安全棄置要求以下措施：（1）醫護人員應當指導患者和照護人員關(guān)于正確的銳器處置流程與個(gè)人責任，并定期鞏固強化；（2）制定銳器安全處置系統和流程，所有具有接觸銳器風(fēng)險的人員都應了解此系統和流程；（3）診斷為血源性傳播疾?。ㄈ绨滩『透窝祝┑幕颊邞斒褂冒踩推餍挡踩珬壷?；（4）銳器不得直接棄置于公共垃圾和家庭垃圾中。

　　六

　　輸注的黃金法則

　　1.胰島素輸注管路必須刺入健康的皮下脂肪組織中，避免穿刺至皮內、肌肉內以及瘢痕和脂肪增生組織中。

　　2.如果穿刺時(shí)發(fā)生出血或者顯著(zhù)疼痛，應移除并更換管路。

　　3.輸注管路穿刺的首選部位應當個(gè)體化，但包括以下部位：（1）腹部，避免骨性隆起處和肚臍；（2）臀部外上側；（3）上臂外側中1/3；（4）大腿前外側上1/3。

　　4.輸注管路穿刺部位應當輪換以免發(fā)生并發(fā)癥。每個(gè)部位的留置時(shí)間應當個(gè)體化，但通常不應當超過(guò)72h。

　　5.如果軟管針發(fā)生扭曲打結，應當考慮采用更短的軟管針或者斜針、鋼針。如果發(fā)生原因不明的高血糖癥，應考慮使用不同類(lèi)型的輸注管路，有條件可以使用具有側孔的軟管針。

　　糖尿病友注射胰島素的四個(gè)誤區

　　作者綜合內科丁彬彬來(lái)源株洲市中心醫院

　　糖尿病不可怕，可怕的是無(wú)知而走入防治誤區。糖尿病目前全世界尚無(wú)根治方法，所以最有效的手段就是科學(xué)防治，讓它可防可控！

　　據統計，目前全球有4.2億以上糖尿病患者，是上世紀80年代的2倍，而每年因為糖尿病死亡的人數僅中國就約有100萬(wàn)。所以，無(wú)論是在中國，還是在全世界范圍，糖尿病都正在成為日益突出的公共衛生問(wèn)題。

　　有人說(shuō)，使用胰島素會(huì )上癮，胰島素副作用大？今天，小編帶大家來(lái)看一看醫生接診過(guò)程中所遇到的奇葩誤區，讓我們一起認識這些誤區背后的真相。

　　案例一

　　患者王某某，女，63歲，確診2型糖尿病八年，口服藥物已無(wú)法有效控制血糖，通過(guò)檢查發(fā)現已有糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，醫生建議皮下注射胰島素控制血糖，但王某某立刻拒絕，理由是使用胰島素會(huì )上癮。

　　使用胰島素會(huì )上癮嗎？

　　胰島素是一種蛋白質(zhì)激素，由胰臟內的胰島β細胞分泌，胰島素的作用主要為參與調節糖代謝，控制血糖平衡。

　　所以嚴格意義上來(lái)說(shuō)，胰島素并不是一種藥，它是人體自身分泌的一種生理激素，所以說(shuō)“胰島素成癮”完全是天方夜譚。

　　目前臨床上糖尿病主要分為1型和2型糖尿病，在胰島素問(wèn)世之前，1型糖尿病患者都難逃過(guò)早死亡的悲劇，正因為胰島素的問(wèn)世，才使得糖尿病成為可治之病。

　　雖然2型糖尿病患者自身胰島還有一部分功能，但是確診的時(shí)候病人胰島功能往往已降至正常的50%，研究發(fā)現，2型糖尿病患者早期使用胰島素可以減輕自身胰島負擔，有助于胰島功能的修復。

　　可見(jiàn)胰島素注射不僅不會(huì )成癮，反而對身體有無(wú)與倫比的好處。

　　案例二

　　患者孫某，男，65歲，確診2型糖尿病三年，皮下注射胰島素半年，一周前，患者注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)餐，導致低血糖發(fā)作，孫某認為自己以前吃藥從未出現類(lèi)似情況，故認為使用胰島素副作用太大。

　　胰島素副作用太大？

　　胰島素是一種調節血糖的生理激素，皮下注射后它很快就會(huì )發(fā)揮降糖作用，任何一名糖尿病病人在接受胰島素治療的過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)內分泌醫生都會(huì )反復向患者及家屬告知可能存在的低血糖風(fēng)險。

　　像患者孫某，皮下注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)餐，這是發(fā)生低血糖的主要原因，臨床上使用胰島素后出現低血糖，90%都是注射后未及時(shí)進(jìn)餐或不進(jìn)餐，注射量過(guò)大或聯(lián)合服用了其他可能降低血糖的藥物。

　　同樣，口服降血糖藥物同樣有導致低血糖的風(fēng)險。

　　我們不能以此認為胰島素副作用太大，相反，和口服藥物相比，胰島素還能避免肝腎損害，消化道反應等副作用。

　　案例三

　　患者姜某，男，40歲，確診2型糖尿病三月，皮下注射胰島素兩周，相關(guān)檢查并沒(méi)有發(fā)現糖尿病并發(fā)癥，姜某注射胰島素后認為胰島素打了就停不下來(lái)，拒絕繼續使用。

　　可以不打針改用口服嗎？

　　符合這三種情況的病人，注射胰島素一段時(shí)間后，完全可以改成口服藥。

　?、倨綍r(shí)口服降糖藥治療的病人，且血糖控制理想，在遇到感染、手術(shù)、創(chuàng )傷等應激情況時(shí),胰島素的需求量陡然增加，此時(shí)需要短期補充胰島素，度過(guò)應激期、病情穩定之后，可以停掉胰島素恢復原先的口服藥治療。

　?、趯τ谘禽^高的初診糖尿病病人，發(fā)現較早且沒(méi)有糖尿病并發(fā)癥，通過(guò)短期的胰島素強化治療，可以使病人的胰島功能得到改善，這部分病人可停用胰島素改成降糖藥物口服，有的甚至不需口服降糖藥物，通過(guò)飲食和運動(dòng)調節就可以使血糖得到良好控制。

　?、蹫榱朔乐箍诜堤撬帉μ杭皨胗變旱牟涣加绊?，在妊娠或哺乳期間病人均應采用胰島素治療，過(guò)后可以換用口服藥物繼續治療。

　　案例四

　　患者方某某，女，70歲，確診2型糖尿病五年，皮下注射胰島素一月，相關(guān)檢查提示糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病，方某某認為皮下注射胰島素太痛，拒絕繼續使用，通過(guò)檢查胰島素注射筆，發(fā)現針頭已經(jīng)彎曲。

　　注射胰島素會(huì )痛嗎？

　　很多人一聽(tīng)要打胰島素，往往會(huì )充滿(mǎn)恐懼，覺(jué)得注射胰島素的針頭都是那種肌注的大針頭，就像臀部肌注，能不痛嗎？

　　事實(shí)恰恰相反，胰島素注射針頭非常纖細，而且胰島素完全不需肌注，只需注射到皮下即可，胰島素注射針頭都經(jīng)過(guò)多次技術(shù)處理，針頭含有硅膠潤滑涂層，涂層可以讓針頭更容易刺入皮下。實(shí)際上大部分人在注射胰島素時(shí)基本感覺(jué)不到疼痛。

　　下列五種情況有可能導致注射疼痛：

　?、賱倧谋淙〕龅囊葝u素溫度較低，注射時(shí)容易引起疼痛，故注射前應該在室內“預溫”一會(huì )再進(jìn)行注射。

　?、诰凭哂写碳ば?，如果消毒皮膚的酒精沒(méi)干就進(jìn)行注射，酒精被帶至皮下，也可引起疼痛。

　?、圩⑸洳课贿^(guò)深，如注射至肌肉層會(huì )引起疼痛。

　?、苤貜驮谕稽c(diǎn)注射。

　?、葆橆^都是一次性的，重復使用針頭會(huì )使針頭變鈍、彎曲甚至出現倒鉤，這些都會(huì )引起注射時(shí)疼痛。