這天上班空閑的時(shí)候，就繼續平時(shí)隨便翻書(shū)看看的習慣，誰(shuí)知竟然發(fā)現了一個(gè)“秘籍”（不要笑，人人需要秘籍）。當時(shí)書(shū)上的內容是這樣的：“尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線(xiàn)索。但尿糖陽(yáng)性只是提示血糖值超過(guò)腎糖閾（大約10mmol/L），因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。病人腎臟病變時(shí)，腎糖閾升高，雖然血糖升高，但尿糖陰性。腎糖閾減低時(shí)，雖然血糖正常，尿糖可陽(yáng)性。”

　　腎糖閾降低導致血糖正常的尿糖陽(yáng)性之前是知道的，但腎糖閾升高導致糖尿病的尿糖陰性，還是第一次發(fā)現，就像發(fā)現新大陸似的，馬上繼續查閱相關(guān)文獻，然而查到的資料卻相當有限或者僅僅點(diǎn)到為止。

　　跟其他同事討論這個(gè)事時(shí)又獲得了相關(guān)信息：之前內科住院有個(gè)糖尿病腎病晚期病人，血糖控制一直不好在9-23之間，糖化在12左右，但是令人不解的是這個(gè)病人的尿干化學(xué)葡萄糖一直都是1+或2+，與血糖水平明顯不相符，因此管床醫生還因這個(gè)事電話(huà)質(zhì)疑過(guò)尿糖結果。當時(shí)科室的回復是：1.是否近期使用維c、阿司匹林、水楊酸制劑等還原性藥物；2.可能因為尿路感染，尿中細菌或白細胞消耗掉葡萄糖導致（剛好該病人有尿路感染）。

　　現在想來(lái)，除了上面兩個(gè)原因，還可能是：1.糖尿病腎病晚期，腎血管硬化使腎小球濾過(guò)減少導致腎糖閾升高使尿糖偏低；2.糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，大量酮體（大于0.4g/l）導致尿糖假性偏低。

　　繼續查閱資料：“葡萄糖是否出現在尿液中，主要取決于以下3個(gè)因素：1.血糖濃度：動(dòng)脈血通過(guò)腎小球后，血中的葡萄糖可全部通過(guò)濾過(guò)膜，當濾過(guò)液糖濃度超過(guò)腎小管最大重吸收能力時(shí)，未被重吸收的糖就出現在尿液中，形成尿糖。這時(shí)，尿糖濃度與血糖濃度增高成正比。2.腎血流量：腎皮質(zhì)血流量稱(chēng)為腎血流量。正常人安靜時(shí)每分鐘約有1200ml血流經(jīng)雙腎，其中約94%的血液供腎皮質(zhì)層，尿液中葡萄糖含量多少，也取決于腎血流量。3.腎糖閾：正常人空腹血糖3.9-6.2mmol/L，當血糖濃度超過(guò)8.88 mmol/L時(shí)，尿液中開(kāi)始出現葡萄糖，此后，隨著(zhù)血糖濃度的增高，尿糖的含量也隨之增高。

　　臨床上把尿液中出現葡萄糖時(shí)的血糖濃度水平，稱(chēng)為腎糖閾值（簡(jiǎn)稱(chēng)腎糖閾）。腎小球濾過(guò)率減低時(shí)，腎糖閾增高，即可能在較高的血糖濃度時(shí)，也不一定出現尿糖；當腎小管重吸收能力減弱時(shí)，則可引起腎糖閾減低，這時(shí)即使血糖濃度在正?；蚵愿叩姆秶鷷r(shí)，也可能出現尿糖。”

　　從上面可以看出，尿糖是否出現不僅僅與血糖水平相關(guān)，還與腎血流量、腎小球濾過(guò)及腎小管重吸收有關(guān)，而我們往往單方面的將血糖與尿糖正相關(guān)聯(lián)系在一起。

　　那當出現血糖高而尿糖不高這樣相背離的情況又給我們怎樣的提示了？繼續查看資料：“T1DM所致腎損害的發(fā)生、發(fā)展可分五期，T2DM導致的腎損害也參考該分期。1. Ⅰ期：為糖尿病初期，腎小球超濾過(guò)是此期最突出的特征，腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴張，身血漿流量增加，腎小球內壓增加，腎小球濾過(guò)率（GFR）明顯升高。2. Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；尿白蛋白排泄率（UAER）多數正常，可間歇性增高（如運動(dòng)后、應激狀態(tài)），GFR輕度增高。3. Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現玻璃樣變；出現持續微量蛋白尿，RAER持續在20-200ug/min（正常<10 ug/min），GFR仍高于正?；蛘?；4. Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；尿蛋白逐漸增多，UAER>200 ug/min，相當于尿蛋白總量>0.5g/24h；GRF下降；可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；部分患者可表現為腎病綜合征；5. Ⅴ期：尿毒癥，多數腎單位閉鎖；UAER減低，血肌酐升高，血壓升高。”

　　如果排除了其他因素導致的尿糖假性偏低，確定是由于腎小球濾過(guò)降低導致的腎糖閾升高所致的背離，那就提示我們該患者的糖尿病腎損害已經(jīng)進(jìn)入第四期或第五期（前三期GRF是升高或正常的）。

　　現在作為檢驗人的我們往往都深埋在實(shí)驗室里，低著(zhù)頭想著(zhù)怎樣發(fā)出一份可靠的報告單，這本無(wú)可厚非，但現在似乎都有些走火入魔了，大家都在忙著(zhù)標準化認證，然后對著(zhù)一排排冰冷的標本做出準確而“僅對此標本負責”的報告，卻忽視了每一份標本后面那個(gè)活生生的人。就像尿糖這個(gè)事，大部分的我們都在思考引起尿糖假陰性的標本因素，比如維c、比如藥物、比如時(shí)間，卻往往忽視了標本后面這個(gè)病人的情況。