病例背景

　　老郭70多歲了，這輩子沒(méi)少跟醫院打交道：且不說(shuō)高血壓、糖尿病這些常見(jiàn)慢性病，就是過(guò)敏也折騰他去了不少次醫院。他不單有藥物過(guò)敏，食物也過(guò)敏，魚(yú)、蝦等海鮮不能吃，一吃就全身瘙癢起皮疹；蘑菇也不行，只要吃了，保準兩小時(shí)后拉肚子。

　　最后到變態(tài)反應科一查，胳膊上戳了一堆皮試針，結果都是過(guò)敏。由此醫生給了一個(gè)結論：過(guò)敏體質(zhì)。并且囑咐老郭以后不管到哪兒看病，都得告訴醫生這個(gè)問(wèn)題，降低發(fā)生嚴重過(guò)敏反應的可能性。

　　究竟什么是過(guò)敏

　　人體的免疫系統對異種物質(zhì)會(huì )產(chǎn)生一種排斥反應，就像衛兵驅逐外來(lái)侵略者一樣。而過(guò)敏實(shí)際上是一種特殊的免疫反應，這種反應讓人有強烈的不適感，以引起人的注意。

　　老郭是位文藝工作者，長(cháng)期勤勤懇懇地從事話(huà)劇工作，對吃飯向來(lái)不太注意，經(jīng)常饑一頓飽一頓的。直到50多歲時(shí)發(fā)現了糖尿病，才開(kāi)始注意飲食的定時(shí)定量?？墒菐资甑姆e習難改，雖然老郭已經(jīng)進(jìn)行了飲食控制，但還是達不到醫生的要求。

　　日積月累，隨著(zhù)胰島功能的下降，即使老郭飲食控制的水平已經(jīng)越來(lái)越好，并且還在規律使用著(zhù)口服降糖藥，但是他的血糖控制狀況逐漸開(kāi)始讓醫生不能接受。當再一次查糖化血紅蛋白仍然達到7.5%時(shí)，醫生建議他使用胰島素治療。老郭覺(jué)得有些麻煩，但還是接受了一天一次中效人胰島素配合口服降糖藥治療的方案。

　　沒(méi)幾天，他就嘗到了甜頭，胰島素療效確實(shí)立竿見(jiàn)影，血糖控制非常理想，老郭的生活從此回歸平靜。

　　直到有一天，打完胰島素幾分鐘以后，他突然覺(jué)得注射部位奇癢無(wú)比，隨手抓了幾下，反而覺(jué)得更癢了。再一看，以注射點(diǎn)為中心，已經(jīng)出了一塊皮疹，而且發(fā)紅，樣子和吃了海鮮出的皮疹有點(diǎn)像，發(fā)癢的感覺(jué)也差不多。癢的部位只是局限在注射點(diǎn)附近。于是老郭找出了居家必備的抗過(guò)敏藥吃了一片，然后趁著(zhù)藥勁，趕緊睡覺(jué)。早晨起來(lái)，看看昨天皮疹的地方還有點(diǎn)紅，但是基本消退了。

　　“難道是胰島素過(guò)敏了？”老郭想起以前變態(tài)反應科大夫的話(huà)，心里直犯嘀咕，“可是我一開(kāi)始打胰島素時(shí)沒(méi)任何反應呀，都快半年了，好好的呀……”當晚，老郭硬著(zhù)頭皮又打了一針，出現了同樣的反應。這下老郭傻眼了，只好把胰島素停了，去醫院看病，一查胰島素特異性抗體，果然都是陽(yáng)性。

　　老郭只好自己停了胰島素，結果第二天空腹血糖就達到了7.5mmol/L，餐后血糖也水漲船高，郁悶地再次去醫院看病。這次去了內分泌科，希望解決胰島素過(guò)敏的問(wèn)題。于是，醫生安排他住院以方便進(jìn)一步診治。

　　胰島素怎么會(huì )過(guò)敏呢

　　話(huà)說(shuō)過(guò)敏本來(lái)應該是對異種物質(zhì)產(chǎn)生反應，而胰島素本是自己體內的物質(zhì)，怎么會(huì )發(fā)生過(guò)敏呢？原來(lái)注射用的胰島素還是和體內的胰島素略微有些區別。像老郭這樣，使用的是注射用的人胰島素，雖然分子結構與人體自己產(chǎn)生的胰島素是一模一樣的，但是它是處于一種高度濃縮的狀態(tài)；而體內自己產(chǎn)生的胰島素，從胰島分泌出來(lái)進(jìn)入血液，實(shí)際上濃度是非常低的。

　　于是，老郭身體的免疫系統未能準確辨認經(jīng)過(guò)濃縮的胰島素，把它當做外來(lái)的陌生物質(zhì)，產(chǎn)生排斥反應，從而引起局部皮膚的發(fā)紅、發(fā)癢等不適感。打個(gè)不太準確的比方，就像一個(gè)人在體重改變50斤以后，會(huì )有一部分熟人一時(shí)認不出他是誰(shuí)。

　　所以，胰島素確實(shí)可以產(chǎn)生過(guò)敏，不僅包括原來(lái)的豬胰島素、牛胰島素，現在常用的基因重組人胰島素也是有可能會(huì )產(chǎn)生過(guò)敏的。

　　老郭住院以后，病房很快安排了皮膚試驗，用各種不同的胰島素和胰島素類(lèi)似物給他進(jìn)行皮試。

　　幾分鐘以后，皮試的地方就開(kāi)始起了大大小小的風(fēng)團，唯獨用作陰性對照的生理鹽水注射點(diǎn)沒(méi)有任何反應。結合老郭的病史特點(diǎn)和胰島素特異性抗體的結果，這下胰島素過(guò)敏基本上可以確診了。下一步就是棘手的治療問(wèn)題了。

　　解決過(guò)敏的方法是什么

　　胰島素過(guò)敏的治療迄今為止依然是一個(gè)難點(diǎn)。按照變態(tài)反應學(xué)的原則，最理想的辦法是避免接觸過(guò)敏原，即停止使用胰島素。

　　但是，在我國，大多數開(kāi)始使用胰島素的病人實(shí)際上用口服降糖藥已經(jīng)不能達到治療要求了，就像老郭這樣。而胰島素過(guò)敏的癥狀又常常難以忍受，瘙癢無(wú)比，吃一些抗過(guò)敏藥往往不能明顯緩解，所以陷入一種兩難境地。長(cháng)期以來(lái)，解決胰島素過(guò)敏的方法主要是脫敏療法。

　　老郭被安排進(jìn)行常規的脫敏治療。為了防止出現嚴重過(guò)敏癥狀，床邊甚至還備了腎上腺素和苯海拉明這樣的急救措施。在用了稀釋為一百萬(wàn)分之一單位的常規基因重組人胰島素以后，老郭完全沒(méi)有任何過(guò)敏反應的癥狀。于是30分鐘以后，開(kāi)始注射一百萬(wàn)分之二單位的濃度，然后逐漸翻倍，老郭依然沒(méi)有任何不舒服的感覺(jué)。

　　但是，注射到2單位時(shí)，那種熟悉的不適感再次出現;嘗試3單位時(shí)，真可以叫“故態(tài)復萌”，老郭的沮喪心情，那可真是不用說(shuō)啦。病房醫生問(wèn)他愿不愿意過(guò)兩天再試一次，老郭決定先出院調整調整，于是加大了口服降糖藥的劑量先出院了。

　　胰島素泵為脫敏治療提供新選擇

　　傳統的胰島素脫敏治療在20世紀40年代就已經(jīng)出現，其機理非常復雜。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，實(shí)際上有些類(lèi)似于誘導免疫耐受，即通過(guò)從極其微量的過(guò)敏原開(kāi)始逐步緩慢增加劑量，使機體逐漸“適應”過(guò)敏原的刺激，使過(guò)敏反應的癥狀減輕甚至基本消失。但是脫敏治療要每隔15～30分鐘就皮下注射1次胰島素，而且有時(shí)還不能一次成功，需要反復進(jìn)行，病人還是很痛苦的。

　　20世紀80年代以后，技術(shù)的進(jìn)展使胰島素泵開(kāi)始進(jìn)入臨床應用。由于泵的原理是可以精確調節泵入胰島素的量，于是有人就想到了把這種技術(shù)用到脫敏治療上，一舉獲得成功。但患者在成功以后一般需長(cháng)期使用胰島素泵治療。

　　然而，胰島素泵作為一種精密機械，長(cháng)期使用也是一種奢侈品，國內很少有人能夠用得起。直到2000年以后，各種因素使得胰島素泵的價(jià)格逐漸接近大家能夠承受的水平，因而應用較以前大為普及。胰島素泵作為脫敏工具，理論上并不需要長(cháng)期使用，但卻為患者減輕了非常多的痛苦，并且脫敏治療的成功率似乎還有提高。

　　因此，胰島素泵作為一種工具，給脫敏治療提供了一種新的選擇。

　　老郭出院以后，血糖始終控制不夠理想，于是他再次住院嘗試脫敏治療。這一次使用了胰島素泵，將泵入胰島素從每小時(shí)0.01單位開(kāi)始，逐漸上調，經(jīng)過(guò)3天的嘗試，胰島素的用量已經(jīng)增加到10單位以上。這時(shí)病房醫生在為他繼續小劑量泵入胰島素的同時(shí)，加上了餐前的皮下胰島素注射。在摸索了4天以后，老郭就可以直接注射3餐前的皮下胰島素，不再使用胰島素泵了。

　　胰島素類(lèi)似物的出現也給脫敏治療帶來(lái)了更多選擇胰島素類(lèi)似物在基因重組人胰島素的基礎上做了一點(diǎn)結構的改變，主要目的是為了將胰島素作用時(shí)間調整得更為方便：超短效胰島素類(lèi)似物使餐前胰島素可以注射完立即吃飯，而超長(cháng)效胰島素類(lèi)似物使它比中效胰島素更加有效地避免夜間低血糖的出現。同時(shí)它們在一定程度上改變了胰島素的免疫原性，也就是說(shuō)，對于某些胰島素過(guò)敏的病人，發(fā)生過(guò)敏的可能性和程度都會(huì )有所改變，值得一試。

　　老郭可以注射餐前胰島素以后興高采烈，不過(guò)他又向醫生提出一個(gè)新的要求：能不能恢復成原來(lái)一天只注射一次的方案？于是，病房給他試用了超長(cháng)效胰島素類(lèi)似物甘精胰島素。也是從小劑量起嘗試，最后成功用到了12單位，空腹血糖5.0mmol/L，停用了餐前胰島素而改為口服降糖藥，順利出院。

　　總結

　　胰島素過(guò)敏是一種并不常見(jiàn)且相當棘手的疾病。

　　2.如果出現注射后局部瘙癢等可疑癥狀，一定要及時(shí)就診，明確診斷。

　　3.如果必須使用胰島素而過(guò)敏癥狀又不能耐受時(shí)，需要使用脫敏治療。

　　4.胰島素類(lèi)似物的出現和胰島素泵技術(shù)的進(jìn)步，使脫敏治療變得方便并且成功率較高。

　　5.在脫敏治療成功的情況下，不要隨便停用胰島素，以防再次出現胰島素過(guò)敏。