糖尿病足合并腎功能不全：下肢動(dòng)脈血管造影能做嗎？怎么做？
摘要：臨床中遇到的很多糖尿病足患者均已合并有一定的腎功能不全。有研究表明肌酐水平與糖尿病足截肢風(fēng)險顯著(zhù)相關(guān)[2]。判斷截肢平面最重要的檢查為下肢動(dòng)脈血管造影（CTA）。在患者已經(jīng)合并有腎功能不全時(shí)，如何應對造影劑的腎臟損害，保護患者殘余腎功能常常是我們面臨的棘手問(wèn)題。
糖尿病足和糖尿病腎病是糖尿病兩種嚴重的慢性并發(fā)癥，糖尿病患者一生中有12%～25%的足部潰瘍風(fēng)險以及20%～30%的腎病發(fā)病風(fēng)險[1]。
臨床中遇到的很多糖尿病足患者均已合并有一定的腎功能不全。有研究表明肌酐水平與糖尿病足截肢風(fēng)險顯著(zhù)相關(guān)[2]。
判斷截肢平面最重要的檢查為下肢動(dòng)脈
血管造影（CTA）。在患者已經(jīng)合并有腎功能不全時(shí)，如何應對造影劑的腎臟損害，保護患者殘余腎功能常常是我們面臨的棘手問(wèn)題。
什么是造影劑腎病
造影劑腎?。–IN），又稱(chēng)造影劑急性腎損傷（CI-AKI）：是由于使用造影劑而引起的AKI，發(fā)生在使用造影劑后48～72小時(shí)，期間血肌酐水平升高44.2μmol/L或相對升高25%以上就可確診。
其發(fā)生的機制可能為：1.造影劑引起的腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化，使腎臟總體或局部血流量減少；2.造影劑引起的直接腎細胞毒性或誘導機體產(chǎn)生活性氧等介導腎臟損害。
造影劑腎病的危險因素
1.造影劑用量是引起造影劑腎病的獨立危險因素。Cigarroa等提出造影劑用量的計算公式：5ml×體重（Kg）/Cr(mg/dl)，最大用量不超過(guò)300ml。有研究顯示越過(guò)閾值用量，造影劑腎病發(fā)生率為21%～37%，未越閾值者為0～2%。
2.其他引起腎臟損害因素包括腎功能下降、糖尿病、高血壓、慢性
心力衰竭、高齡、容量耗竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩定、腎毒性
藥物、高滲造影劑。
糖尿病足合并腎功能不全時(shí)選擇何種造影劑？
在本身腎功能不全的糖尿病足患者中，建議選用非離子型造影劑。
X線(xiàn)、CT顯影劑分為離子型、非離子型。離子型造影劑顧名思義，溶于水后發(fā)生電離，故此類(lèi)滲透壓常較高，對本身腎功能損傷的患者耐受較差。
非離子型造影劑，其不屬于鹽類(lèi)，溶于水后不發(fā)生電離，其滲透壓常為等滲或低滲，生物安全性較離子型高。國外有報道稱(chēng)非離子型造影劑靜脈注射的毒副作用較離子型降低了76.3%。
腎功能不全患者CTA檢查注意事項
1.eGFR小于30ml/min/1.73m2，一般為造影檢查的禁忌。
需要腎內科咨詢(xún)，
降糖、補液、抗感染以及必要時(shí)透析，使eGFR提高至30ml/min/1.73m2以上后，再行下一步治療選擇。
2.eGFR在30-60ml/min/1.73m2之間的患者在操作前適當補液并可使用具有減輕造影劑腎病藥物（乙酰半胱氨酸、他汀類(lèi)藥物、奈必洛爾）預防。
選擇腎毒性較小的造影劑，并盡可能減小造影劑使用量。
操作完成后補充等滲晶體4h以及繼續服用預防性藥物（如大劑量他?。?。
注意監測腎臟功能，在注射造影劑前及檢查結束后5日進(jìn)行血肌酐監測，每日1次。
3.eGFR大于60ml/min/1.73m2無(wú)需特殊處理，只需一定的水化治療。
常規的方案為：在注射造影劑前飲水500ml，檢查結束后24小時(shí)內補充2500mL水分。
當然，無(wú)論腎功能水平如何均應停用有腎毒性或潛在加重腎臟代謝負荷的藥物，包括：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B、雙嘧達莫、非甾體抗炎藥物等[3]。
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