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2型糖尿病伴CKD患者,如何使用二甲雙胍治療?

2018-01-23 來(lái)源:醫脈通內分泌科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:據研究報道,20%~40%的2型糖尿病患者合并腎功能損傷(腎小球濾過(guò)率[GFR]<60ml/min),而腎功能受損的患者應避免使用二甲雙胍。

   大多數國際指南均建議,二甲雙胍2型糖尿病患者高血糖管理的首選初始治療藥物,且由于二甲雙胍除血糖控制外還可帶來(lái)其他獲益,因此其治療時(shí)間應盡可能長(cháng)。據研究報道,20%~40%的2型糖尿病患者合并腎功能損傷(腎小球濾過(guò)率[GFR]<60ml/min),而腎功能受損的患者應避免使用二甲雙胍。因此,對于合并慢性腎臟疾?。–KD)的2型糖尿病患者,如何進(jìn)行二甲雙胍的起始用藥和長(cháng)期治療?這是一個(gè)經(jīng)常被提及的話(huà)題。

 
  二甲雙胍的獲益與風(fēng)險
 
  二甲雙胍增加胰島素依賴(lài)和非胰島素依賴(lài)作用,從而可以減輕胰島素抵抗、降低高血糖且不導致低血糖和體重增加。二甲雙胍降低心血管風(fēng)險的作用獨立于降血糖效應之外,有前瞻性研究和回顧性研究證實(shí)二甲雙胍有改善微血管和大血管功能的長(cháng)期作用。此外,還有證據表明二甲雙胍或有助于治療多囊卵巢綜合征和降低某些癌癥的發(fā)病風(fēng)險。
 
  進(jìn)入血液循環(huán)的二甲雙胍幾乎均以原形由尿排出,其中約20%經(jīng)腎小球過(guò)濾,80%經(jīng)腎小管排泄。腎功能正常者血漿中二甲雙胍的半衰期大約為6-7小時(shí),在腎功能(GFR)的患者中,二甲雙胍的血漿半衰期延長(cháng)。二甲雙胍在體內蓄積極少引起乳酸酸中毒,據報道大約為3~6例/10萬(wàn)患者-年,但這些乳酸酸中毒者約有一半死亡。盡管對于二甲雙胍在何種情況下導致2型糖尿病患者乳酸酸中毒一直存在爭議,但值得注意的是二甲雙胍導致乳酸酸中毒大多都發(fā)生于腎衰竭患者,這些患者本身患有慢性或急性腎臟疾病,未注意到二甲雙胍的使用禁忌癥。
 
  美國提出的二甲雙胍禁忌癥
 
  二甲雙胍在美國的藥品說(shuō)明書(shū)于1995年推出,提出了防止藥物蓄積的安全界限,并提示在開(kāi)始服用二甲雙胍前和用藥后至少每年檢查一次腎功能,如果已經(jīng)出現腎功能損傷或預期發(fā)生進(jìn)一步惡化,則需進(jìn)行更頻繁的監測。同時(shí)建議對80歲以上的患者提高警惕并重新調整二甲雙胍劑量。
 
  美國二甲雙胍藥品說(shuō)明書(shū)的禁忌癥為男性血肌酐水平>1.5mg/dL、女性血肌酐水平>1.4mg/dL。然而,很多研究發(fā)現血肌酐超出此界限的患者也普遍在服用二甲雙胍,但乳酸酸中毒發(fā)生率并未明顯上升。這或許可以體現藥品說(shuō)明書(shū)中通過(guò)血肌酐水平定義安全界限值是正確的。但是,根據數十年來(lái)的經(jīng)驗,我們不禁要思考:是否有必要重新定義二甲雙胍的安全界限?當前禁忌服用二甲雙胍的患者是否也能從該藥中獲得潛在的益處?
 
  我們通常使用估算腎小球濾過(guò)率(eGFR)評估腎功能,eGFR校正了性別、年齡和體表面積等因素。我們是否應采用eGFR評估腎功能后再重新考慮CKD患者能否使用二甲雙胍呢?
 
  指南對二甲雙胍禁忌癥的修訂
 
  英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)建議:當沒(méi)有其他禁忌癥且監測情況良好時(shí),患者可以繼續接受二甲雙胍治療直至eGFR下降至45ml/min/1.73m2或血肌酐升高至1.5mg/dL;如果eGFR低于45ml/min/1.73m2,則不宜將二甲雙胍作為起始用藥,但已接受二甲雙胍治療的患者在重新評估用藥劑量(通??赡苄枰獪p量)和檢測腎功能后,仍可繼續用藥;如果eGFR低于30ml/min/1.73m2或血肌酐高于1.7mg/dL,則必須停用二甲雙胍。
 
  加拿大和澳大利亞的指南也給出了類(lèi)似的建議。
 
  調整CKD患者的二甲雙胍使用劑量
 
  二甲雙胍達到最大降糖效果的劑量是2000mg/天。在腎功能尚可的情況下,二甲雙胍的血藥濃度一般為1~2μg/mL,最高不超過(guò)5μg/mL。
 
  盡管經(jīng)腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑,但腎小球濾過(guò)率(GFR)似乎也是一個(gè)重要指標,腎臟對二甲雙胍的清除能力隨GFR的降低而呈線(xiàn)性下降。因此,隨著(zhù)腎功能下降,二甲雙胍的劑量也應調整以確保血藥濃度在治療范圍之內。人體可耐受短時(shí)間內的二甲雙胍蓄積,但長(cháng)期的無(wú)法耐受。
 
  二甲雙胍的劑量調整除了要依據目前的eGFR水平外,也要考慮其他禁忌癥,尤其是血氧不足。當eGFR降至接近45ml/min/1.73m2時(shí),應適當減少二甲雙胍劑量;當eGFR<45ml/min/1.73m2時(shí),二甲雙胍劑量應減半(如<1000mg/天);而在eGFR<30ml/min/1.73m2前需停用二甲雙胍。以下情況也考慮停用二甲雙胍:出現急性腎功能惡化、脫水、嚴重肝病、嚴重感染或心臟、呼吸功能異常所致的血氧不足。
 
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