高質(zhì)量地活，大概是獲取溫飽后最被關(guān)注的話(huà)題了。

有尊嚴地死，也在被越來(lái)越多的人注意。

死是生命的一部分。死亡本身也是生命的過(guò)程。

隨著(zhù)醫療技術(shù)的提高，許多過(guò)去認為垂危的病人在儀器支持下仍能維持相當長(cháng)時(shí)間，而這種維持在很多情況下不僅增加患者痛苦，還造成醫療資源的浪費。

這樣的例子太多，就不舉了。

在家中親人的環(huán)繞中平靜地去世漸成一種奢侈，大多數人是被動(dòng)地躺在ICU病床上，渾身上下插滿(mǎn)管子、連接著(zhù)各種儀器，孤獨地走完生命的旅程（這是因為ICU病房是不允許外人進(jìn)入的）。

人有權決定自己該怎樣活著(zhù)，也應有權決定自己想怎樣死去。

當然，這需要一個(gè)前提，即患者確知進(jìn)一步的醫療除了增加痛苦和造成資源浪費，并不能延緩生命和改善生存質(zhì)量。

做到這一點(diǎn)，除了觀(guān)念的變化，普及有關(guān)的醫學(xué)知識是至關(guān)重要的。

我的一個(gè)朋友，父親在近百歲時(shí)入院，在病床上整整躺了七年，全靠醫療支持系統活著(zhù)，但他其實(shí)連自己是誰(shuí)、誰(shuí)曾來(lái)看望都不可能知道，就這走向生命終點(diǎn)。老人生前學(xué)術(shù)頗有建樹(shù)，受人尊敬，這樣的結局恐怕并不符合他的意愿。但親人中沒(méi)有誰(shuí)敢于提出放棄治療。這就顯出了“生前預囑”的重要性，即是將生命最后一程的愿望提前安排好，為的是“有尊嚴的死”。

幾乎所有的醫務(wù)人員在工作中都目睹過(guò)“無(wú)效治療”。我已經(jīng)記不清有多少醫生同事跟我說(shuō)過(guò)：“答應我，如果有天我也變成這樣，請你殺了我！”甚至有些同道專(zhuān)門(mén)在脖子上掛著(zhù)“不要搶救”的銅牌，來(lái)避免這樣的結局。為什么醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療，卻不愿意將其施予自身？

當醫者面對自身死亡

——醫者執筆，深度剖析臨終醫療利弊

（作者：KenMurray，醫學(xué)博士，南加州大學(xué)家庭醫學(xué)科副教授）

多年前，一位德高望重的骨科醫師，同時(shí)也是我的導師——查理，被發(fā)現胃部有個(gè)腫塊。經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)是胰腺癌。該手術(shù)的主刀醫生是國內同行中的佼佼者，并且，他正巧發(fā)明了一種針對此類(lèi)胰腺癌的手術(shù)流程，可以將患者生存率提高整整三倍——從5%提高至15%（盡管生活質(zhì)量依然較低下）。查理卻絲毫不為所動(dòng)。他第二天就出院回家，停了自己的診所，并自此再也沒(méi)邁進(jìn)醫院一步。他將所有時(shí)間和精力都放在家庭生活上，非?？鞓?lè )。幾個(gè)月后，他在家中去世。他沒(méi)有接受過(guò)任何的化療、放療或是手術(shù)。他的保險商也為此省了一大筆錢(qián)。

人們通常很少會(huì )想到這樣一個(gè)事實(shí)，那就是——醫生也是人，也會(huì )迎來(lái)死亡。但醫生的“死法”，似乎和普通人不同。不同之處在于：和盡可能接受各種治療相反，醫生們幾乎不愛(ài)選擇被治療。在整個(gè)醫務(wù)工作生涯中，醫生們面對了太多生離死別。他們和死神的殊死搏斗太過(guò)頻繁，以至于當死亡即將來(lái)臨時(shí)，他們反而出奇地平靜和從容。因為他們知道病情將會(huì )如何演變、有哪些治療方案可供選擇，以及，他們通常擁有接受任何治療的機會(huì )及能力。但他們選擇——不。

“不”的意思，并不是說(shuō)醫生們放棄生命。他們想活。但對現代醫學(xué)的深刻了解，使得他們很清楚醫學(xué)的局限性。同樣，職業(yè)使然，他們也很明白人們最怕的，就是在痛苦和孤獨中死去。他們會(huì )和家人探討這個(gè)問(wèn)題，以確定當那一天真正來(lái)到時(shí)，他們不會(huì )被施予搶救措施——也就是說(shuō)，他們希望人生在終結時(shí)，不要伴隨著(zhù)心肺復蘇術(shù)(CPR)和隨之而來(lái)的肋骨斷裂的結果（注：正確的心肺復蘇術(shù)可能會(huì )致肋骨斷裂）。

幾乎所有的醫務(wù)人員在工作中都目睹過(guò)“無(wú)效治療”。所謂的無(wú)效治療，指的是在奄奄一息的病人身上采用一切最先進(jìn)的技術(shù)，來(lái)延續其生命。病人將被切開(kāi)，插上導管，連接到機器上，并被持續灌藥。這些情景每天都在ICU（重癥監護病房）上演，治療費可達到10，000美元/天。這種折磨，是我們連在懲罰恐怖分子時(shí)都不會(huì )采取的手段。我已經(jīng)記不清有多少醫生同事跟我說(shuō)過(guò)：“答應我，如果有天我也變成這樣，請你殺了我。”

每個(gè)人的話(huà)都如出一轍，每個(gè)人在說(shuō)的時(shí)候都是認真的。甚至有些同道專(zhuān)門(mén)在脖子上掛著(zhù)“不要搶救”的銅牌，來(lái)避免這樣的結局。我甚至還見(jiàn)過(guò)有人把這句話(huà)紋在了身上。

將明知會(huì )帶來(lái)痛苦的醫療措施用在病人身上，這本身就是一種折磨。

作為醫生，我們被訓練得“從不在醫療實(shí)踐中表露私人情感”，但私下里，醫生們會(huì )各自交流發(fā)泄：“他們怎么能對自己的親人做出那種事？”我猜，這大概是醫生和別的職業(yè)相比，有更高的酗酒率及抑郁傾向的原因之一。這個(gè)原因使我提前10年結束了自己的醫務(wù)生涯。

為什么會(huì )變成這樣？為什么醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療，卻不愿意將其施予自身？答案很復雜，或者也可以說(shuō)很簡(jiǎn)單，用三個(gè)詞足以概括，那就是：病人、醫生、體制。

先來(lái)看看病人所扮演的角色。假設甲失去意識后被送進(jìn)了急診室：通常情況下，在面對這類(lèi)突發(fā)事件時(shí)，甲的家屬們會(huì )面對一大堆突如其來(lái)的選擇，變得無(wú)所適從。當醫生詢(xún)問(wèn)“是否同意采取一切可行的搶救措施”時(shí)，家屬們往往會(huì )下意識說(shuō)：“是。”

于是噩夢(mèng)開(kāi)始了。有時(shí)家屬所謂的“一切措施”的意思只是采取“一切合理的措施”，但問(wèn)題在于，他們有時(shí)可能并不了解什么是“合理”；或者當沉浸在巨大的迷茫和悲痛中時(shí)，家屬們往往想不到去仔細詢(xún)問(wèn)，甚至連醫生的話(huà)也只能心不在焉地聽(tīng)著(zhù)。在這種時(shí)候，醫生們會(huì )盡力做“所有能做的事”，無(wú)論它“合理”與否。

上文提到的場(chǎng)景隨處可見(jiàn)。醫生們不可能要求每位病人家屬都能冷靜下來(lái)，專(zhuān)心致志配合臨床工作。很多人可能會(huì )以為CPR是種可靠的生命支持方法，但事實(shí)上，它可謂成效甚微。我曾收治過(guò)幾百名先被施行了CPR術(shù)而后送到急診室來(lái)的病人。他們當中只有一位健康的、沒(méi)有任何心臟疾病的男性是最后走著(zhù)出院的（他患的是壓力性氣胸）。如果一位病人曾患有嚴重的疾病、或是年事已高、或有不治之癥的話(huà)，那他即使接受CPR以后復原的幾率也很小，但所要忍受的痛苦將是巨大的。知識的不足、錯誤的期待是導致糟糕決定產(chǎn)生的主要原因。

很顯然，病人只是原因之一。醫生們也是。問(wèn)題在于，即使醫生本人并不想進(jìn)行“無(wú)效治療”，他也必須得找到一種能無(wú)愧于病人和家屬的方法。假設一下：急診室里站滿(mǎn)了面露悲痛，甚或歇斯底里的家屬們——他們并不懂醫學(xué)。在這種時(shí)候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。如果醫生建議不采取積極的治療，那家屬們很有可能會(huì )認為他是出于省事、省時(shí)間、省錢(qián)等原因才提出的這個(gè)建議。

有些醫生能說(shuō)會(huì )道，有些醫生堅定不屈，但無(wú)論如何，他們面對的壓力都一樣大。當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類(lèi)的事宜時(shí)，我會(huì )盡早把自己認為合理的方案一一列出（任何情況下均是如此）。一旦病人或家屬提出不合理要求，我會(huì )用通俗易懂的語(yǔ)言將該要求可能會(huì )帶來(lái)的不良后果一一解釋清楚。假如聽(tīng)明白以后他們仍堅持這么做，那我會(huì )選擇將病人轉去別的醫生或醫院繼續治療。

是不是該更強勢一些呢？有時(shí)候，即使病人已轉去別處，我依舊不能停止責備自己。我曾收治過(guò)一位律師病人，出生于顯赫的政治世家。她患有嚴重的糖尿病，并且循環(huán)功能很差，更糟的是，她的腳逐漸變得疼痛難忍。作為業(yè)內人士，我權衡了利弊后，盡一切可能阻止她去做手術(shù)。但是，她最后還是找了位我不認識的外院專(zhuān)家，后者并不很了解她的全部狀況，因此，他們決定在她血塊日益積聚的雙腿上做支架手術(shù)。這次手術(shù)沒(méi)能恢復她的循環(huán)功能，同時(shí)由于糖尿病，她的創(chuàng )口無(wú)法愈合。很快，她的雙腿開(kāi)始壞疽，最終截肢了。兩周后，在那個(gè)為她進(jìn)行了手術(shù)及之后所有治療的著(zhù)名醫學(xué)中心里，她去世了。

從這類(lèi)故事里想挑出醫生或病患的錯并不是件難事。但在很多時(shí)候，醫患雙方都只不過(guò)是這個(gè)推廣“過(guò)度醫療”的龐大系統中的受害者而已。在一些不幸的例子中，一些醫生用“有治療，就有進(jìn)賬”的思路去做一切他們能做的事，為了錢(qián)而不擇手段。而在更多的例子中，醫生們只是單純出于害怕被訴訟，而不得不進(jìn)行各項治療，以避免官司纏身的下場(chǎng)。

然而，即使做出了正確的決定，這個(gè)系統仍然能夠使人身陷囹圄。

我有個(gè)病人名叫杰克，78歲，疾病纏身，曾做過(guò)大大小小共15次手術(shù)。他曾和我說(shuō)過(guò)，以后無(wú)論如何也不會(huì )再接受仰賴(lài)機器的生命支持治療。然而，在某個(gè)周六，杰克突發(fā)嚴重中風(fēng)并很快失去了意識。他被火速送往急診室，妻子當時(shí)不在身邊。那里的醫生用盡全力將他搶救過(guò)來(lái)，并將他插了管，轉入ICU監護室。這簡(jiǎn)直是杰克的噩夢(mèng)。當我匆匆趕到醫院并接手了杰克的治療后，我拿出杰克的病歷本和他的私人意愿，經(jīng)過(guò)和他的妻子以及醫院相關(guān)部門(mén)的談話(huà)后，拔掉了他的生命支持，隨即坐在他的身邊。兩小時(shí)后，他安然地走了。

盡管杰克的意愿有正式文件為據，他也沒(méi)能完全按自己的愿望死去。這個(gè)系統還是進(jìn)行了干預。事后我發(fā)現，當時(shí)的一名在場(chǎng)護士曾將我拔管的行為以“涉嫌謀殺”上報給監管機構。當然，這件事最后不了了之，因為過(guò)程的每一步都有理可循。杰克生前留下的大量文件清晰地證實(shí)了這一點(diǎn)。然而，面對法律機構的質(zhì)疑是每一位醫生都不想面對的事。我本完全可以忽視杰克的私人意愿，將他留在ICU里茍延殘喘，以挺過(guò)那最后的幾周時(shí)間。我甚至可以通過(guò)這么做來(lái)多賺點(diǎn)診療費，讓保險公司多付近50萬(wàn)美元的賬單。難怪那么多的醫生都在進(jìn)行過(guò)度治療。

不過(guò)，醫生們仍舊不對自己過(guò)度治療。因為這種治療的結局他們見(jiàn)得太多。幾乎所有人都能呆在家里寧靜地離去，伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。臨終關(guān)懷和過(guò)度醫療相比，更注重為病人提供舒適和尊嚴感，讓他們能安然度過(guò)最后的日子。值得一提的是，研究發(fā)現，生活在臨終護理所的終末期病人比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久。當我前陣子在廣播里聽(tīng)到著(zhù)名記者Tom·Wicker“在親人的陪伴中，安詳地去世了”的消息時(shí)，不禁愣了一下。——值得慶幸的是，現在這樣的消息已經(jīng)越來(lái)越多了。

很多年前，我的表哥大炬（因出生在家里，由火炬照明而得名）發(fā)了一場(chǎng)病，事后查出是肺癌，并已擴散至腦。我帶著(zhù)他去見(jiàn)了各種專(zhuān)家門(mén)診，最后明白了：像他這種情況，如果采用積極治療的話(huà)，需要每周3-5次去醫院化療，而即使這樣他也最多只能活4個(gè)月。最終，大炬決定拒絕任何治療，僅僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養。他搬進(jìn)了我家。我們在之后的8個(gè)月里共度了一段快樂(lè )時(shí)光，做了許多小時(shí)候愛(ài)做的事。我們去了迪士尼公園，這是他的第一次。我們有時(shí)也宅在家。大炬熱愛(ài)體育，他最中意的事就是邊看體育賽事，邊吃我做的飯。在那段時(shí)光里，他甚至長(cháng)胖了幾斤，每天想吃什么就吃什么，完全不用忍受醫院那糟糕的飲食。他沒(méi)有經(jīng)受劇烈的疼痛，情緒一直很飽滿(mǎn)快活。直到有天沒(méi)再醒來(lái)。他昏睡了三天，最后安靜地走了。這八個(gè)月來(lái)他在醫療上所有的花銷(xiāo)，僅僅為20元的藥費。大炬不是醫生，但他清楚地知道自己想要的是生活的質(zhì)量，而非生命的長(cháng)度。

我們中的絕大部分人，不也正是這樣想的嗎？假如死亡也有一種藝術(shù)形式，那它應該是：有尊嚴地死去。至于我，已經(jīng)清楚地向我的醫生說(shuō)明了我的意愿。放棄搶救，這并不是件容易的事——對于絕大多數醫生來(lái)說(shuō)都不。當死亡最終來(lái)臨的時(shí)候，我可以不被奮力搶救，而將安詳地睡去，就像我的導師查理，我的哥哥大炬一樣；就像我的那些做了同樣選擇的同事們一樣。