從咳論治，謹守病機

 

 

　　咳嗽是CVA的特征性臨床表現，由于具有氣道高反應性而不同于其他疾病導致的咳嗽。氣道高反應性（BHR）是指氣道本身對各種特異性或非特異性刺激的反應性異常增高，主要表現為氣道平滑肌的異常收縮、支氣管痙攣和黏液腺體分泌的亢進(jìn)。CVA雖以咳嗽為主要臨床表現，沒(méi)有明顯的喘息、氣促，但由于存在氣道平滑肌的異常收縮、支氣管痙攣和黏液腺體分泌亢進(jìn)，故其本質(zhì)仍然是哮喘。

 

　　從中醫而言，CVA和哮喘分屬咳嗽和哮病，其病因病機同中存異。兩者均外因感受六淫，內因飲食、情志、勞倦，致臟腑功能失調，發(fā)病與風(fēng)、痰、氣、瘀、虛密切相關(guān)，但因感邪深淺、病邪兼夾、病理反應程度、宿根輕重有無(wú)不同而致主癥各異。①感邪輕重：哮喘感邪較深，病情較重；CVA感邪輕淺，病情較輕。②致病因素：風(fēng)邪為哮喘發(fā)作的誘因，痰濁內伏，往往與氣郁（氣滯）、血瘀互為因果，痰可釀瘀，瘀能生痰，痰夾瘀血，結成窠臼，潛伏于肺，遂成哮病的宿根。風(fēng)邪在CVA則貫穿于疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程的始終，氣、痰、瘀為CVA的主要病理因素，三者互為因果，一邪獨盛或數邪相兼，以氣（氣逆、氣滯、氣郁）為關(guān)鍵，氣致痰、瘀內生，CVA雖有痰、瘀內停但未成留伏宿根。③病機：哮喘發(fā)作時(shí)的病機關(guān)鍵是痰阻氣閉；咳嗽辨治首分外感內傷，但無(wú)論外邪犯肺或臟腑功能失調，其基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆。④兼夾：根據感邪寒熱和體質(zhì)因素，哮喘可夾寒夾熱；而CVA易兼燥夾火，外感以風(fēng)熱、風(fēng)燥多見(jiàn)，內傷以心肝火旺（實(shí)火）、陰虛火旺（虛火）多見(jiàn)。⑤正虛決定預后：CVA和哮喘除風(fēng)、氣、痰、瘀邪實(shí)之外，亦有本虛一面，虛有因先天稟賦不足而成，更多為后天調養失宜，或因病而致。若正虛日久不復，則痰、瘀等宿根內伏，導致咳、哮反復，纏綿難愈，CVA久咳亦可成為哮喘。

 

　　綜上所述，從病情言CVA較輕，哮喘較重。CVA臨床以咳嗽為主癥，當從咳論治，基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆，病機特點(diǎn)是風(fēng)盛氣逆；哮喘以發(fā)作性喘息伴喉中痰鳴為主癥，當從哮論治，應從風(fēng)、痰、氣、瘀、虛審視病機，病機特點(diǎn)是痰氣交阻，氣道攣急。

 

　　CVA的治療

 

　　一旦明確診斷CVA，須按哮喘長(cháng)期規范治療。包括選擇吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。而ACCP關(guān)于CVA的臨床醫療準則建議：對CVA患者的初始治療，應采用吸入支氣管舒張劑和ICS的方案。

 

　　1.支氣管舒張劑的選擇

 

　　《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應用的專(zhuān)家共識》中明確指出了治療原則，吸入性短效β受體激動(dòng)劑（SABA）霧化治療、氣霧劑吸入治療或口服藥物治療，藥物劑量與典型哮喘相同，大多數患兒治療1～2周，咳嗽癥狀會(huì )明顯減輕或緩解。CVA的長(cháng)期治療同典型哮喘，5歲以上兒童如果單用ICS治療效果不佳，可聯(lián)合LABA治療。

 

　　2.關(guān)于ICS的選擇：

 

　　《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的專(zhuān)家共識》中提到臨床應用布地奈德混懸液霧化吸入治療：對門(mén)診≤5歲的CVA患兒，按其咳嗽嚴重程度，用布地奈德混懸液每次0.5～1.0mg霧化吸入，2次/d。取得CVA咳嗽的完全緩解，可能須治療數周，因此CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時(shí)間一般不少于6～8周。對于嚴重咳嗽者或使用ICS僅部分有效者，可以考慮行口服糖皮質(zhì)激素診斷性治療，兒童CVA口服激素的使用應謹慎，口服激素可以單用，但使用時(shí)間一般不超過(guò)1周，或隨后由ICS替代。