工者匠心：合理醫療水平的判斷標準

　　鄧某因“反復返酸6個(gè)月，伴腹脹、嘔吐7天”于2008年6月17日入院。醫方在全麻下為鄧某行胃遠端大部分切除、胃空腸畢式吻合術(shù)。6月21日，鄧某病情加重，醫方將鄧某轉入SICU繼續治療。經(jīng)急診剖腹探查，術(shù)中發(fā)現腹腔內約有2000ml黃綠色液體，十二指腸殘端有一約1×1cm的瘺口，徹底沖洗腹腔后，行十二指腸造瘺、空腸近端造瘺、空腸遠端留置營(yíng)養管、腹腔引流術(shù)。8月6日，鄧某康復出院。病歷《術(shù)前總結》記載，“切除遠端胃，切割閉合十二指腸殘端，包埋加固”；《手術(shù)記錄》記載，“使用強生吻合器行畢式胃空腸吻合，用絲線(xiàn)封閉十二指腸殘端，加固縫合胃斷端。”

　　患方訴稱(chēng)：醫方在對患者的診療過(guò)程中更改了術(shù)前的手術(shù)方案，沒(méi)有對遠端進(jìn)行“包埋加固”，僅用絲線(xiàn)縫閉，才導致十二指腸殘端瘺。醫方存在未盡注意義務(wù)的重大過(guò)錯，致使患者身體健康受到中毒性休克等方面的極大損害，醫方應承擔醫療損害賠償責任。

　　醫院方辯稱(chēng)：醫方對鄧某原發(fā)疾病診斷無(wú)誤，手術(shù)指征明確，實(shí)施手術(shù)的方案符合診療規范。鄧某十二指腸潰瘍與胰腺頭部疤痕性粘連，及長(cháng)期胃十二指腸潰瘍等，這些都是術(shù)后出現十二指腸殘端瘺的危險因素。醫方在按醫療規范進(jìn)行手術(shù)操作的情況下，鄧某于術(shù)后第3天仍出現十二指腸殘端瘺是目前醫療技術(shù)難以完全避免的。

　　法院認為，醫方在手術(shù)中沒(méi)有采取本已擬定的謹慎防范措施，違反了“最佳判斷法則”，有失醫療水準，應認定其在手術(shù)方面存在過(guò)錯，應承擔相應的賠償責任。鑒于十二指腸殘端供血不良、手術(shù)并發(fā)的局部感染及患者個(gè)體差異等均是誘發(fā)十二指腸殘端瘺的因素，患者手術(shù)前的貧血、糖尿病及組織水腫也是出現該并發(fā)癥的高危因素，無(wú)確鑿證據證實(shí)醫方上述過(guò)錯構成本醫案的唯一原因，故判定醫方負擔50%的賠償責任。

　　■各方觀(guān)點(diǎn)

　　廣州中院醫療糾紛合議庭法官魏?。焊鶕?ldquo;可尊重的少數”法則，醫方采普通縫合并不構成過(guò)錯。然而，醫方經(jīng)全科病例討論擬定的手術(shù)方案是加強縫合，該方案相對普通縫合是針對患者具體病情的最佳判斷。“最佳判斷法則”要求醫方根據已經(jīng)作出的最佳判斷實(shí)施手術(shù)方案，這從診療注意義務(wù)的合理性、可行性及風(fēng)險分擔的角度，都更有利于保障患者的人身權益；這種要求客觀(guān)上也不至于因為提出了不可能完成的技術(shù)要求而有損醫院及醫務(wù)人員的合法權益，體現了侵權法平衡當事人之間利益及與社會(huì )一般人之間利益的價(jià)值取向和功能。

　　廣州市律師協(xié)會(huì )律師鄧華明：在醫療損害責任判斷上，以“可尊重的少數法則”和“最佳判斷法則”二原則正反兩方面結合運用，這對于侵權責任法第五十七條“未盡到與當時(shí)的醫療水平相應的診療義務(wù)”“合理醫療水平”的法律事實(shí)認定的法律邏輯判斷上，進(jìn)行了一個(gè)非常有意義的嘗試。

　　最高人民法院審判長(cháng)李明義：診療過(guò)程中，如果存在多種手術(shù)方案的選擇，在醫方已經(jīng)作出最佳選擇決定的情況下，實(shí)際手術(shù)過(guò)程中外科醫生選擇的術(shù)式雖符合“可尊重的少數”這一法則，但其放棄“最佳判斷”引起的手術(shù)風(fēng)險應由醫方承擔相應責任。

　　誠者恕心：誤診漏診是否一定承擔責任

　　患者徐某因被刀刺傷入院急救，術(shù)中發(fā)現腎靜脈屬支有一2mm裂口，可見(jiàn)活動(dòng)性出血，予以縫合。手術(shù)歷時(shí)約10小時(shí)，患者術(shù)后轉入ICU監護治療。手術(shù)后4小時(shí)發(fā)現引流管引出約2000ml血紅色血性液體。急請介入科會(huì )診并作介入治療。術(shù)中見(jiàn)左側腰一動(dòng)脈主干遠端截斷，造影劑外溢形成血腫，遂作栓塞止血，栓塞后造影示：左側腰一動(dòng)脈遠端閉塞，造影劑外溢征象消失。術(shù)后病情持續危重及不穩定，最終經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　患方訴稱(chēng)：醫方對患者的救治存在過(guò)失，漏診腰一動(dòng)脈破裂，因未能及時(shí)修補導致腹膜后巨大血腫，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥，其過(guò)失與患者的死亡有因果關(guān)系，醫方需承擔相應責任。

　　醫院方辯稱(chēng)：醫方已經(jīng)盡到最大能力去挽救患者生命，參加手術(shù)人員均是普外科、泌尿外科職稱(chēng)最高、手術(shù)經(jīng)驗最豐富的醫師，不存在手術(shù)失誤的問(wèn)題。當時(shí)腹膜后廣泛滲血，手術(shù)視野一片血泊，但腰一動(dòng)脈本身又細又短，破裂后立即回縮到腰大肌中，繼續出血表現為腹膜后的廣泛滲血，常規手術(shù)不可能找到并結扎。

　　法院認為，根據鑒定意見(jiàn)，手術(shù)中未能發(fā)現左側第一腰椎動(dòng)脈斷裂傷是現有的醫療技術(shù)條件下，無(wú)法預料和及時(shí)判斷的現象及造成的不良后果，且醫方及時(shí)作了介入閉塞治療，與患者其后因休克繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡沒(méi)有因果關(guān)系，不構成醫療事故。因此，可認定患者的死亡是其原發(fā)傷情所致，醫方對此并無(wú)過(guò)錯。雖然鑒定意見(jiàn)也指出醫方存在一定的不足，但這與患者的死亡后果并無(wú)因果關(guān)系。據此，駁回原告的訴訟請求。

　　■各方觀(guān)點(diǎn)

　　廣州中院醫療糾紛合議庭審判長(cháng)官?。横t方是否需要對誤診而導致的損害后果承擔責任，關(guān)鍵看醫方對誤診有無(wú)過(guò)失。導致誤診客觀(guān)上非醫方過(guò)失因素包括：限于當時(shí)的醫療水平難以診斷的；尚處疾病早期、癥狀未能充分顯示的；由于體質(zhì)特殊或個(gè)體差異而導致的病情異?；虿坏湫?；緊急性、地域性以及患方自身因素等。因上述因素而導致的誤診屬于“無(wú)過(guò)失誤診”，除存在主觀(guān)上過(guò)失的，醫方無(wú)需對誤診所導致的損害后果承擔責任。

　　南方醫院醫務(wù)處處長(cháng)張永：本案中，搶救時(shí)間也長(cháng)達10天，因失血性休克導致衰竭死亡?？梢哉f(shuō)診療過(guò)程中，醫院是盡了力的，也沒(méi)有明顯過(guò)錯，但是患方卻不能理解醫生。這兩年我在處理醫療糾紛一線(xiàn)，發(fā)現大多案件需經(jīng)訴訟途徑解決，如果醫生、患者能夠及時(shí)溝通，達成理解，可能會(huì )大大減少訴至法院的案件數量。

　　廣州市蘿崗區法院副院長(cháng)劉治家：醫療行為的高風(fēng)險性、高專(zhuān)業(yè)性和高度復雜性，應當在患者利益的合法保護與正當醫療行為的責任豁免間保持平衡。換言之，司法判決應當樹(shù)立一個(gè)正確的價(jià)值導向。