醫學(xué)的目的在很長(cháng)一段時(shí)間里出現了迷失，價(jià)值體系也出現了混亂。當今的醫學(xué)問(wèn)題出在目的上，而不是手段和方法。

　　時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫學(xué)的真正目的，也是醫生的價(jià)值所在。醫生治病固然重要，但維護和促進(jìn)人類(lèi)健康更責無(wú)旁貸。醫學(xué)是充滿(mǎn)人文內涵的學(xué)科。

　　當今的醫學(xué)問(wèn)題出在目的上

　　而不是手段和方法

　　今天，我想結合自己 40 多年的從醫經(jīng)歷和大家一起討論「理解醫學(xué)，當合格的醫生」這個(gè)問(wèn)題。我認為，醫學(xué)價(jià)值體系出現了混亂。

　　近年來(lái)，社會(huì )上流行著(zhù)一種怪相：當醫生的，就是等人得了病，然后才開(kāi)始給人治病。老百姓只有等到身體不適時(shí)才想到去醫院。醫患雙方都不重視疾病的預防。

　　再加上近年來(lái)流行的趨利性誘導，醫院和科室都在攀比收入，導致了過(guò)度醫療等問(wèn)題，也進(jìn)一步加劇了醫學(xué)目的的迷失。

　　錯誤的醫學(xué)目的必然會(huì )導致醫學(xué)知識和技術(shù)的不恰當使用。當今的醫學(xué)問(wèn)題出在目的上，而不是手段和方法。

　　時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫學(xué)的真正目的，也是醫生的價(jià)值所在。醫生治病固然重要，但維護和促進(jìn)人類(lèi)健康更責無(wú)旁貸。醫學(xué)是充滿(mǎn)人文內涵的學(xué)科。

　　我認為醫生的人文素養主要體現在兩方面：

　　一是要有同情心。每天面對飽受疾病折磨的患者，假如沒(méi)有強烈的同情心，我們就不可能認真地關(guān)愛(ài)和救治患者。

　　二是要有責任感。古語(yǔ)有云：不為良相，便為良醫。社會(huì )上有很多種職業(yè)，但只有醫生這個(gè)職業(yè)是可以和良相相提并論的，就是因為它體現出的社會(huì )責任感。

　　只有以預防疾病和促進(jìn)健康為首要目的的醫學(xué)才是可持續發(fā)展的醫學(xué)，才是公平公正的醫學(xué)。

　　回顧過(guò)去的二三十年，以心血管專(zhuān)業(yè)為例，許多人把人力、物力、精力用在了攀比支架數目和搭橋數目上，卻忽視了對于心血管疾病的預防。

　　美國心臟協(xié)會(huì )做了一個(gè)生動(dòng)的比喻：心血管疾病好比一條泛濫成災的河流，患者就是落水者。心血管專(zhuān)科醫生為了挽救這些落水者，拼命研究打撈落水者的先進(jìn)器具，同時(shí)不分晝夜地苦練打撈本領(lǐng)。

　　結果卻事與愿違，多數落水者沒(méi)等打撈上來(lái)就死了，即便幸運地被打撈上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越來(lái)越多。

　　不知道大家是否想到一個(gè)淺顯的道理：為什么不到上游去植樹(shù)造林、筑堤修壩，預防河流的泛濫？

　　在臨床實(shí)踐中，我們應該多一點(diǎn)研究上游預防，而不是把大量的精力放在研究支架、搭橋等方面。

　　推廣藥物或者治療方式時(shí)

　　要讓患者活得更久、更好

　　理解醫學(xué)的一個(gè)層面是要知道「人為什么會(huì )得病，怎樣預防和控制疾病」。在這里，有另外一個(gè)觀(guān)念需要被糾正——過(guò)度關(guān)注甚至迷信生物技術(shù)，忽略了疾病發(fā)生、發(fā)展的社會(huì )因素和心理因素。單一的生物技術(shù)難以維護人們的健康，我們不能過(guò)度依賴(lài)它。

　　我為什么一直推動(dòng)「雙心醫學(xué)」的發(fā)展？就是想呼吁心血管專(zhuān)科醫生要高度注意因為胸悶、氣短、胸疼來(lái)就診的患者。當我們不能用心血管學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識加以解釋時(shí)，一定要考慮精神和心理因素，看看患者有沒(méi)有焦慮、驚恐、抑郁的情緒。

　　如果醫生不能從更廣闊的視野來(lái)了解和理解疾病，那么我們在利用現代化、高成本的生物技術(shù)治療患者的軀體疾病時(shí)，也不經(jīng)意間制造了大量精神心理創(chuàng )傷，即所謂的醫源性疾病。

　　理解醫學(xué)的另一個(gè)層面是「走出傳統經(jīng)驗醫學(xué)模式，走向循證醫學(xué)和價(jià)值醫學(xué)」。我認為，傳統醫學(xué)是根據經(jīng)驗用一種藥物治療某種表象，忽視了疾病的本質(zhì)和患者的預后。

　　而「走向循證醫學(xué)」意味著(zhù)：當我們推廣某種藥物或者治療方式時(shí)，要看它與傳統治療相比，能不能讓患者活得更久、活得更好，不但要延長(cháng)壽命，還要提高生活質(zhì)量，改善預后。

　　醫生的職業(yè)價(jià)值和研發(fā)生物技術(shù)的價(jià)值一定要體現在讓患者和社會(huì )獲益，這就是價(jià)值醫學(xué)。什么是價(jià)值？?jì)r(jià)值不是你能做完全閉塞性病變，他能做分叉性病變……

　　我認為醫生應該坐下來(lái)想清楚：你所采用的醫療手段會(huì )給患者和社會(huì )帶來(lái)什么？如果把價(jià)值認定為高難技術(shù)的開(kāi)展、職稱(chēng)的晉升，那么這是對社會(huì )不負責任。

　　醫生不從患者利益出發(fā)，而是一味地使用高難技術(shù)，只因為它們新或者收費高，甚至只因為自己擅長(cháng)，就不是一個(gè)稱(chēng)職的醫生。

　　近 5 年來(lái)，在治療心血管疾病方面，我國幾乎是 100% 地使用藥物支架，這是在任何一個(gè)國家都沒(méi)有看到的。藥物支架有其先進(jìn)的一面，同時(shí)也有其不利的一面，比如會(huì )引起血栓。

　　我國的支架數每年遞增 30%，已經(jīng)突破 30 萬(wàn)，很快就可能成為除美國以外支架用量最多的國家。那么，做了這么多支架后，患者身上究竟發(fā)生了什么？是否真的提高了患者的生活質(zhì)量呢？

　　對于這些問(wèn)題的探究，我們根本沒(méi)有令人信服的數據。相比之下，日本、美國、英國都有這方面的數據。美國和英國的資料表明：12% 的穩定冠心病患者不需要放支架；38% 的患者可做可不做，用藥就夠了；只有一半的患者確實(shí)需要放支架。類(lèi)似的相關(guān)研究是我國的醫生應該正視的。

　　只有真正給患者和社會(huì )帶來(lái)利益的技術(shù)，才是值得推廣使用的。

　　在做臨床決策時(shí)

　　要在大衛生、大健康角度看問(wèn)題

　　「理解醫學(xué)，做合格醫生」很重要的一點(diǎn)就是做好臨床決策。當我們面對一個(gè)公共健康問(wèn)題，如我國高血壓的整體防控，或者面對一位具體的高血壓患者時(shí)，我們該怎么做，這就稱(chēng)之為「臨床決策」。

　　當下，醫生在做臨床決策時(shí)一定要跳出單純的生物技術(shù)范疇，站在大衛生、大健康的角度來(lái)看問(wèn)題。

　　第一，醫生做臨床決策，首先要尊重患者，考慮到患者的價(jià)值取向和對治療的預期。

　　我們醫院有一位 80 多歲的老教授，有穩定的心絞痛，很多醫生都勸他做搭橋或者支架，但他明確表示不愿意做這些，希望接受藥物治療。這位老教授認為自己已經(jīng) 80 多歲了，接受支架后長(cháng)期吃阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，萬(wàn)一出血，風(fēng)險更大。從患者的角度來(lái)看，這才符合他自己的利益最大化原則。

　　由此可見(jiàn)，在治療時(shí)，醫生不要一廂情愿，更不要給患者強加「你要不這么做，你就沒(méi)救」的想法。而是多尊重一下患者自己的意愿。

　　第二，醫生做臨床決策，一定要考慮到倫理和法規。

　　現在大家特別熱衷于追求新技術(shù)，然而在一個(gè)技術(shù)尚不成熟的時(shí)候，絕對不能一哄而起，要嚴格遵守法規管理。

　　第三，醫生做臨床決策，要考慮到所在國家和地區的醫療保健體系，以及患者的經(jīng)濟狀況。

　　例如，西部偏遠農村的鄉村衛生院里可能只有復降片，或者國產(chǎn)的 2～3 塊錢(qián) 100 片的卡托普利、硝苯地平片等，不可能有北京三甲醫院藥房里 8 塊錢(qián)、10 塊錢(qián) 1 片的降壓藥。因此有些醫生說(shuō)，應該禁用這類(lèi)便宜藥。這種說(shuō)法顯然沒(méi)有考慮到各類(lèi)患者不同的醫保狀況和經(jīng)濟狀況。

　　第四，醫生要充分考慮你所使用的藥物和技術(shù)的臨床證據，以及自己和本單位的技術(shù)水平，不打無(wú)把握之仗。

　　和大家分享一個(gè)案例：某醫院院長(cháng)要求醫護人員不但要鉆研專(zhuān)業(yè)醫學(xué)技術(shù)，還要懂經(jīng)濟。早上查房時(shí)，先到出院處看看患者還剩多少錢(qián)，還夠做什么檢查，一定要讓患者把錢(qián)花光了才能走。

　　我認為教唆醫生做這種事情的院長(cháng)是非常沒(méi)有檔次的院長(cháng)。

　　現在很多醫生都養成了一種慣性思維，看到患者后老想著(zhù)能運用什么技術(shù)。比如在體檢中心，檢查項目眼花繚亂，醫生只想著(zhù)患者能支付起哪個(gè)檔次的體檢套餐，而不想想患者真正需要什么。

　　醫生必須謹記，不需要的事情就不要做。反過(guò)來(lái)想想患者需要什么，把該做的做好。

　　醫生不只是研發(fā)技術(shù)

　　更要有同情心責任感

　　在前面，我強調醫生一定要有同情心，有責任感。為什么？因為醫生的工作不只是研發(fā)技術(shù)，更要看技術(shù)能不能給患者帶來(lái)福音。這就是醫療服務(wù)的可及性。醫生要從社會(huì )層面推動(dòng)基本醫療服務(wù)的可及性，尤其是要保護貧困人群的健康權利。

　　如何提高醫療服務(wù)的可及性呢？這方面最經(jīng)典的案例就是貧困地區先心病患兒的救治。近些年來(lái)，先心病的救治技術(shù)突飛猛進(jìn)，過(guò)去一些簡(jiǎn)單的先心病需要開(kāi)胸，現在用介入技術(shù)就能封堵；過(guò)去一些復雜的先心病，現在依靠手術(shù)就可以治療成功。

　　但是，我國大部分等待救治的先心病患者生活在貧困農村，他們沒(méi)有完善的醫療保障，難以負擔高額的醫療費用；還有一些患者因為沒(méi)能及時(shí)發(fā)現，被誤診、漏診，延誤了治療的最佳時(shí)機。

　　技術(shù)固然很先進(jìn)，但患者也很無(wú)奈。當技術(shù)對于患者而言不可及時(shí)，技術(shù)就沒(méi)有價(jià)值。因此，與學(xué)習、掌握、研發(fā)技術(shù)相比，醫生更重要的任務(wù)是促進(jìn)和推動(dòng)那些成熟的、有證據的、可能實(shí)現價(jià)值的技術(shù)到達有需要的患者。

　　現階段，治療急性心肌梗死的生物技術(shù)非常先進(jìn)，溶栓藥物的效果也受到肯定，我們還可以在導管室直接、快速地用支架開(kāi)通血管挽救生命。

　　但是大家知道，急性心肌梗死能否救治和能夠救治到什么程度，取決于時(shí)間。在北京、上海、廣州這些大城市的大醫院，技術(shù)不是問(wèn)題。問(wèn)題是患者到達醫院的時(shí)間太晚了，不規范的急救流程浪費了大量寶貴的時(shí)間。

　　以北京大學(xué)人民醫院為例，患者被送來(lái)后，急診室呼叫值班的二線(xiàn)醫生，如果被呼叫的二線(xiàn)醫生不是心血管專(zhuān)科醫生，他還要再去找心血管專(zhuān)科的值班醫生，然后把患者先收到監護室，最后才到導管室。這樣的流程顯然是不合理的，是在耽誤患者的時(shí)間。

　　如果要實(shí)現生物技術(shù)的救治價(jià)值，首先要使技術(shù)能有效到達有需要的患者，尤其要求在時(shí)間上分秒必爭，醫院必須進(jìn)行服務(wù)流程、服務(wù)模式的優(yōu)化和簡(jiǎn)化。

　　現在更為嚴峻的現狀是，許多心肌梗死患者在院外無(wú)序流動(dòng)，有的救護系統甚至舍近求遠。即便支架再好、醫生技術(shù)再熟練，也不足以使一個(gè)迫切需要救治的患者及時(shí)得到治療。