新醫改7年來(lái)，改革抓手從基層機構、公立醫院、社會(huì )辦醫，到醫保制度，進(jìn)行了輪番嘗試，但看病難、看病貴的問(wèn)題仍舊存在。改革苦陷深水區，互聯(lián)網(wǎng)醫療的出現，以門(mén)外野蠻人之姿不斷挑戰內在體制約束，被各界寄予厚望。然而，幾年過(guò)去，翻看互聯(lián)網(wǎng)醫療的答卷，“模式”眾多卻成果寥寥。此情此景之下，作為一名互聯(lián)網(wǎng)醫療從業(yè)者，筆者不禁要問(wèn)，正確的穿壩姿勢何在？醫療體制內外力量變化如何？以及兩者互動(dòng)的可能性何在？結合個(gè)人經(jīng)歷，與大家分享我對以上問(wèn)題的思考。

　　體制內外，我都曾親身經(jīng)歷。2016年以前，我以體制內的政策制定者、執行者的身份，參與醫改，包括參與中央與地方的醫改文件討論起草、實(shí)際管理醫療資金、醫保服務(wù)等供需雙方改革工作。2016年，我跳出體制，邁入互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng )業(yè)大軍，參與醫改破冰嘗試。

　　體制內外的雙重職業(yè)經(jīng)歷，使我在琢磨醫改問(wèn)題時(shí)，常帶著(zhù)一種雙向視角。我把當前的醫療態(tài)勢比作一個(gè)牢固壟斷體制做成的一個(gè)大壩。水壩內豐富的醫療資源，由于體制的束縛，無(wú)法釋放到水壩外的市場(chǎng)中去。水壩外則十分干旱，看病又難又貴。掌握資源的人，比如部分院長(cháng)和名醫利用自身“特權”，用各種方式將優(yōu)質(zhì)醫療資源搬出體制外，以賺取人情和灰色收入。對此，水壩的設計、管理者希望采用不同的開(kāi)閘方法、實(shí)現有序放水，也就是醫改的工作。而其他的水壩使用者，尤以互聯(lián)網(wǎng)醫療為代表，還包括醫生集團、民營(yíng)醫院、商業(yè)保險等，則希望直接炸開(kāi)水壩，讓市場(chǎng)配置資源?？梢哉f(shuō)，推進(jìn)醫改的過(guò)程，就是這兩股體制內外力量不斷發(fā)展、調整、交匯、互動(dòng)的過(guò)程。

　　對于還在進(jìn)行過(guò)程中的醫改，在此做一個(gè)小嘗試，通過(guò)對醫改編年史式的回顧，來(lái)總結兩股力量的運行軌跡，同時(shí)預測其未來(lái)的發(fā)展趨勢。

　　新醫改之前，醫療衛生部分領(lǐng)域一度出現市場(chǎng)化過(guò)度。一些本不應該市場(chǎng)化的領(lǐng)域，如公共衛生和基層衛生機構，卻進(jìn)行了市場(chǎng)化運作，最后由于其牟利能力不足，機構運營(yíng)困難，人員極大流失，基本公衛服務(wù)難以保障，非典事件即為其惡果的突出體現；醫院方面，也曾于2000年左右掀起一波私有化浪潮，例如宿遷公立醫院全部賣(mài)光。此外，以1998年職工醫療保險、2003年新農合試點(diǎn)、2007年居民醫療保險試點(diǎn)為標志，中國醫療保險制度基本得以建立。其后，一篇于2009年發(fā)布的醫改調研報告，公開(kāi)指出上一輪醫改的徹底失敗，將新一輪醫改的啟動(dòng)推進(jìn)輿論漩渦。體制外，互聯(lián)網(wǎng)醫療仍處于萌芽階段。通過(guò)網(wǎng)站，如39健康網(wǎng)、搜狐健康網(wǎng)等，向公眾提供健康保健信息，是當時(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫療的主要模式。直到2006年，中國第一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫療企業(yè)-好大夫在線(xiàn)正式成立，開(kāi)始為大眾提供醫院、醫生的點(diǎn)評信息，標志著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)醫療B2C(businesstocustomer)業(yè)務(wù)的真正啟動(dòng)。同年，丁香園由個(gè)人論壇正式轉型為公司，為醫院、藥企提供信息服務(wù)，開(kāi)啟互聯(lián)網(wǎng)醫療的B2B(businesstobusiness)時(shí)代。

　　2009年，新醫改在爭議中上路。4月頒布的以“四梁八柱”為核心的基本醫療衛生制度構建為核心的醫改文件（“四梁”指醫療服務(wù)體系、公共衛生體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系；“八柱”指管理體制、運行機制、投入機制、價(jià)格形成機制、人才保障、信息系統、監管體制機制、法制建設），盡管措施全面，力度不小，但關(guān)鍵細節模糊，一定程度上弱化了政策效果。體制外，衛生部門(mén)開(kāi)始關(guān)注、并管理互聯(lián)網(wǎng)保健信息的傳播，出臺相關(guān)部門(mén)規章，對互聯(lián)網(wǎng)保健服務(wù)的從業(yè)資質(zhì)進(jìn)行“高門(mén)檻”審批，但落地情況一般。此外，為配合新醫改“四梁八柱”的目標實(shí)現，醫療信息化投資的浪潮涌現，上市公司開(kāi)始高調進(jìn)入醫療信息化的服務(wù)市場(chǎng)，其中以用友和東軟為代表。

　　2010年，新醫改穩步推進(jìn)。四基一公各項任務(wù)逐漸落實(shí)（“四基”指基本醫療保障、基本藥物、基層衛生機構和基本公共衛生這四項制度；“一公”指公立改革試點(diǎn)）。“四基”的“擴面提標”目標相對明確，因此落地較快。其中，在基本藥物制度推進(jìn)過(guò)程中，“補供方還是補需方”的爭議又起，最終供方思路獲勝，基層機構獲得大量供方補助。供方的試點(diǎn)改革則進(jìn)展較慢。此外，“社會(huì )辦醫”文件于這一年首次頒發(fā)，被視為醫改市場(chǎng)派的首次抬頭，希望以放開(kāi)市場(chǎng)管制，允許社會(huì )資本進(jìn)入醫療行業(yè)，來(lái)撬動(dòng)改革。體制外，互聯(lián)網(wǎng)醫療企業(yè)開(kāi)始積極開(kāi)拓業(yè)務(wù)范圍。掛號網(wǎng)前身開(kāi)始切入健康教育，好大夫開(kāi)始提供轉診服務(wù)，丁香園開(kāi)始利用藥企付費，首次實(shí)現互聯(lián)網(wǎng)醫療模式的盈利。

　　2011年，體制內改革有成有敗。需方改革順利交卷。隨著(zhù)新農合實(shí)現了全國全覆蓋，中國歷史上第一次成功構建了一張覆蓋全民的醫療保障網(wǎng)絡(luò )。單病種收費等新型醫保支付模式也開(kāi)始探索、出現。供方的公立醫院改革則剛剛開(kāi)局，新老問(wèn)題不斷涌現。反觀(guān)體制外，互聯(lián)網(wǎng)醫療則發(fā)展迅速。微博大熱刺激了很多醫生開(kāi)始在微博上提供輕問(wèn)診服務(wù)，春雨醫生于這一年成立。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和智能手機的普及，春雨醫生、丁香園等互聯(lián)網(wǎng)醫療企業(yè)開(kāi)始紛紛推出移動(dòng)端軟件，并大受歡迎。

　　2012年，醫改進(jìn)入常態(tài)化。一年間，政治上大事不斷，醫改領(lǐng)域動(dòng)作很少。醫改決策層在等待權力交接的結束，因此并無(wú)出臺大政策，多為各種總結與規劃。實(shí)踐層面，縣級公立醫院改革全面實(shí)施，補償機制深入調整，事實(shí)上是供需皆補，取消藥品加成與增加財政補助（針對供方）、調整醫藥價(jià)格（針對需方），同步進(jìn)行。需方首次推出大病保險制度，以保障大額醫療支出，減少因病致貧。體制外，互聯(lián)網(wǎng)醫療保持快速發(fā)展態(tài)勢，丁香園和春雨醫生于當年獲得了融資，引發(fā)創(chuàng )業(yè)高潮。

　　2013年，體制內的改革主題為機構調整。國家衛計委成立，國家醫改辦從國家發(fā)改委改立到國家衛計委，此前醫改工作由分管發(fā)改委的副總理（常委級政治人物），改為一般副總理負責，標志著(zhù)醫療改革于政府議事日程中的重要性降低。體制外，北京市出臺文件，叫停社會(huì )平臺的網(wǎng)絡(luò )掛號，使得網(wǎng)絡(luò )掛號公司大受打擊。但從總體看，互聯(lián)網(wǎng)醫療行業(yè)在經(jīng)過(guò)上一年的創(chuàng )業(yè)熱潮后，仍呈現蓬勃發(fā)展的態(tài)勢，各類(lèi)互聯(lián)網(wǎng)醫療產(chǎn)品高達2千多種。

　　2014年，體制內醫改進(jìn)程的緩慢，大大刺激了體制外改革力量的爆發(fā)。2014年，互聯(lián)網(wǎng)醫療領(lǐng)域迎來(lái)新一輪融資熱潮，可以說(shuō)，目前大部分互聯(lián)網(wǎng)醫療企業(yè)的現金儲備，都是來(lái)自這一輪的融資儲備。其次，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)BAT中的阿里集團，于這一年買(mǎi)殼成立阿里健康，高調入主醫療領(lǐng)域。最后，智能可穿戴設備，成為當年互聯(lián)網(wǎng)醫療行業(yè)的熱點(diǎn)，運動(dòng)手環(huán)、血糖儀、血壓計等產(chǎn)品井噴式出現。

　　2015年，此前改革見(jiàn)效差，多重輿論重壓之下，體制內改革大動(dòng)作不斷。

　　一，多點(diǎn)執業(yè)文件出臺，被視為醫改市場(chǎng)派的第二次反擊。第一次反擊，希望通過(guò)社會(huì )辦醫政策，釋放醫院辦醫權，以沖擊舊有體制。但由于醫生“單位人”身份的束縛，反擊并未成功。第二次的反擊即希望通過(guò)多點(diǎn)執業(yè)，釋放醫生資源，使其走向“社會(huì )人”身份的轉變。

　　二，分級診療文件出臺，表明此前“從底層醫療機構上推到公立醫院”的醫改過(guò)程又重新繞回起點(diǎn)。

　　三，醫療控費文件出臺，從三個(gè)指標——醫療費用總額，門(mén)診均次費用和住院人均費用入手，不控其總額，控增速。但由于具體操作仍缺乏共識，政策落地效果自然大打折扣。體制外，百度與莆田系的高調分手，成為當年互聯(lián)網(wǎng)醫療領(lǐng)域的關(guān)鍵事件，標志著(zhù)在醫療領(lǐng)域“流量變現”這一商業(yè)模式的破產(chǎn)。盡管在其他電商領(lǐng)域“流量變現”大行其道，但其在互聯(lián)網(wǎng)醫療領(lǐng)域卻引發(fā)巨大的道德風(fēng)險，令從業(yè)者意識到，互聯(lián)網(wǎng)醫療企業(yè)只有深入切入服務(wù)，直接提供服務(wù)，才能有更好的出路。丁香園、春雨醫生開(kāi)始推行線(xiàn)下診所，自建、合營(yíng)、掛牌都有所嘗試，核心都是希望獲得線(xiàn)下流量入口，以驅動(dòng)線(xiàn)上生意。商業(yè)健康保險公司也開(kāi)始入局互聯(lián)網(wǎng)醫療領(lǐng)域，以抱團取暖、互相變現。

　　2016年，體制內醫改中長(cháng)期目標確立。政府出臺《健康中國2030》，提出希望建立一個(gè)可負擔、可持續的醫療體系，以應對未來(lái)社會(huì )的兩大挑戰——人口老齡化與慢病重癥化。其次，醫改短期重點(diǎn)的設置開(kāi)始深入醫療資源的核心。政府出臺家庭醫生文件，將基層人才培養作為抓手，以促進(jìn)分級診療目標的實(shí)現。體制外，以烏鎮互聯(lián)網(wǎng)醫院正式開(kāi)業(yè)為標志，互聯(lián)網(wǎng)醫療開(kāi)始越過(guò)城墻，直接供給醫療服務(wù)，直擊醫療行業(yè)核心。

　　基于以上編年史整理，我們可以總結出如下所示的體制內醫改與體制外互聯(lián)網(wǎng)醫療的發(fā)展路線(xiàn)圖。體制內外的改革路線(xiàn)都似乎轉回了起點(diǎn)。體制內，改革從基層逐步向上改革至公立醫院，然后又掉頭向下，回到分級診療；體制外，業(yè)務(wù)范圍從輕問(wèn)診擴大至掛號、慢病管理，最后又返回關(guān)注家庭醫生。改革縱深推進(jìn)困難，始終徘徊左右的根本原因在于，每一步、每一層的改革都沒(méi)有打透，實(shí)質(zhì)性問(wèn)題還沒(méi)解決，就急于向上延伸，自然效果不佳。

　　要想打破循環(huán)反復，真正實(shí)現醫改縱深發(fā)展，關(guān)鍵還在于找準兩條路線(xiàn)的共同結點(diǎn)、共同障礙，并予以解決。我認為，體制內外存有兩大結合點(diǎn)：

　　一為分級診療，無(wú)論是互聯(lián)網(wǎng)醫療，還是醫改，都需要做好分級診療，實(shí)現資源的合理配置，以真正解決醫改難題。

　　二是多點(diǎn)執業(yè)，分級診療的基礎是醫生資源自由流動(dòng)，只有把公立醫院的醫生資源解放出來(lái)，兩邊的這盤(pán)棋才能真正走活。

　　基于以上論述，我們展望未來(lái)，在老齡化趨勢無(wú)法避免的情況下，健康中國的目標如何實(shí)現？首當其沖的任務(wù)就是做好慢病管理，因為一旦老齡化趨勢與慢病重癥化結合，醫療費用必將高到不堪重負，國民健康賬戶(hù)破產(chǎn)，推高人力成本，掉入經(jīng)濟低增長(cháng)陷阱。那么，如何做好慢病管理呢？老齡化加速前提下，勞動(dòng)力結構逐步倒掛，需要服務(wù)的人多，能夠提供的人少，因此，智能硬件的發(fā)展必不可少。同時(shí)，積極利用醫保彈性費率，讓居民健康習慣得到獎勵，不好習慣受到懲罰，也是重中之重。彈性費率的有效利用，離不開(kāi)大數據的支持。而大數據加上智能硬件就是互聯(lián)網(wǎng)醫療。

　　此外，不同于醫生集團（對應醫生要素）、民營(yíng)醫院（對應醫院要素）、商業(yè)保險（對應籌資方要素）的這三種體制外力量致力于推動(dòng)要素的充分流動(dòng)，互聯(lián)網(wǎng)醫療關(guān)注的是要素的結合，類(lèi)似與經(jīng)濟學(xué)中全要素生產(chǎn)率的提高。這一目標的實(shí)現能夠使改革效果得以成倍發(fā)揮。因此，談健康中國目標的實(shí)現手段，我投互聯(lián)網(wǎng)醫療一票。