新醫改已經(jīng)七年之久，至今仍然難脫困境，甚至還在尋找改革的關(guān)鍵點(diǎn)和優(yōu)先序列，確實(shí)不太正常。醫改是一個(gè)綜合性工程，牽涉面廣，參與的部門(mén)多、參與的利益主體多，當然需要相關(guān)政府部門(mén)以及利益相關(guān)方的聯(lián)動(dòng)，三醫聯(lián)動(dòng)成為各方都認可的難得的“共識”。不過(guò)，三醫聯(lián)動(dòng)既然是“聯(lián)動(dòng)”，就需要明確各方聯(lián)動(dòng)的方向。如果各方的改革和行動(dòng)方向一致，就可以相互促進(jìn)、形成合力。如果各方的所謂改革和行動(dòng)方向不一致，一個(gè)往東、一個(gè)向西，結果只能是相互牽制、左右互搏，醫改步履維艱就在所難免了?，F實(shí)的情況是，醫改過(guò)程中各方聯(lián)動(dòng)的一致方向到底是什么，似乎并不明朗清晰，而且也沒(méi)有各方參與的充分討論、形成一致意見(jiàn)。

　　回答醫改的方向還需回望歷史，看看當年為何改革，改掉了什么，建立了什么，避免重犯歷史錯誤。我國醫改就是從改革醫保開(kāi)始的，也就是從公費勞保醫療轉軌成社會(huì )醫療保險。

　　之所以建立社會(huì )醫療保險，一方面是要通過(guò)社會(huì )化的互助共濟，解決個(gè)人不能承受的疾病經(jīng)濟風(fēng)險，另一方面是通過(guò)把醫療保險與醫療服務(wù)分開(kāi)，形成醫療保險機構與醫療機構之間的外部契約關(guān)系，醫療保險機構通過(guò)購買(mǎi)機制，激勵和約束醫療機構為參保人提供所需要的合理的醫療服務(wù)。

　　因此，當我國已經(jīng)建立社會(huì )醫療保險制度并以立法的形式（《中華人民共和國社會(huì )保險法》）明確下來(lái)之后，就意味著(zhù)我國徹底告別過(guò)去醫療資金與醫療機構一體化管理、主要依靠政府主管部門(mén)行政管制的公費勞保醫療時(shí)代?？梢哉f(shuō)，率先改革所形成的醫療保障模式（社會(huì )醫療保險）決定了醫療服務(wù)提供模式，醫療保險的服務(wù)購買(mǎi)機制決定了醫療服務(wù)提供的市場(chǎng)機制。

　　這就要求新時(shí)期的醫藥衛生體制改革必須以醫療保險與醫療服務(wù)分離為前提，以建立和完善雙方之間的市場(chǎng)契約關(guān)系為基礎來(lái)推進(jìn)，醫療服務(wù)領(lǐng)域改革必須以適應這種市場(chǎng)契約關(guān)系為導向。而市場(chǎng)契約關(guān)系必然要求醫療服務(wù)體系具有競爭性、醫療機構的內部運作需要適應市場(chǎng)需要的靈活機制，也就是需要一個(gè)相互競爭的醫療服務(wù)市場(chǎng)。只有醫療服務(wù)的市場(chǎng)機制，才能與醫療保險購買(mǎi)的市場(chǎng)機制相適應；只有醫療機構之間的相互競爭才能使得醫療保險購買(mǎi)的市場(chǎng)激勵約束機制發(fā)揮作用。

　　當前，全民醫保早已實(shí)現，醫療保險與醫療服務(wù)分開(kāi)的格局早已形成，醫療保險與醫療服務(wù)的契約關(guān)系也初步建立，而且醫藥價(jià)格的市場(chǎng)化改革的大方向也已經(jīng)明確，但唯獨醫療服務(wù)領(lǐng)域沒(méi)有明確市場(chǎng)化改革的方向。醫療服務(wù)體系改革至今仍然深陷管辦不分、強化行政管制的泥潭。面對行政管理色彩濃厚、壟斷、缺乏競爭的醫療服務(wù)提供方，醫療保險的購買(mǎi)機制難以有效發(fā)揮激勵約束作用，醫療保險也難以在醫改中發(fā)揮各方寄予厚望的基礎性作用，這正是目前醫改難脫困境的癥結所在。

　　因此，當前醫改最為關(guān)鍵的就是，在早已建立的社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的大背景下，下決心改革仍然未擺脫計劃經(jīng)濟色彩的醫療服務(wù)體系，也就是明確醫療服務(wù)改革的市場(chǎng)化方向，優(yōu)先推進(jìn)以促進(jìn)競爭性醫療服務(wù)市場(chǎng)形成的改革行動(dòng)。只有推進(jìn)醫療服務(wù)的市場(chǎng)化改革，才能最終實(shí)現醫保、醫療、醫藥三方面的改革具有一致的方向，只有這樣才能真正實(shí)現三醫聯(lián)動(dòng)、形成合力。

　　具體來(lái)說(shuō)，醫療服務(wù)的市場(chǎng)化改革包括三個(gè)方面：

　　一是按照2009年新醫改文件的要求，盡快實(shí)現公立醫療機構的管辦分開(kāi)，取消政府主管部門(mén)對公立醫療機構的行政化管制；

　　二是推動(dòng)公立醫療機構自身改革，縮減公立醫療機構數量，改革公立醫療機構的事業(yè)單位體制、建立法人治理機制和適應市場(chǎng)激勵約束機制的內部運行機制；

　　三是實(shí)質(zhì)推動(dòng)社會(huì )辦醫，創(chuàng )造公平競爭環(huán)境，促進(jìn)民營(yíng)醫療機構的發(fā)展，從而促進(jìn)各類(lèi)醫療機構相互競爭的醫療服務(wù)市場(chǎng)的形成。在公立醫療機構法人化改革基本完成、基本形成相互競爭的醫療服務(wù)市場(chǎng)的情況下，再適時(shí)推進(jìn)醫療保險機構的管辦分開(kāi)、成為社會(huì )法人，進(jìn)一步完善醫療保險、醫療服務(wù)雙方平等的市場(chǎng)契約關(guān)系。