近三年來(lái)，中央全面深化改革領(lǐng)導小組有六次會(huì )議都曾聚焦醫藥衛生體制改革。對于人民群眾格外關(guān)心的醫藥衛生問(wèn)題專(zhuān)門(mén)出臺了五份文件。2015年年底，更是明確提出要推動(dòng)實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”，就是醫改頂層設計的新思路，醫療、醫保、醫藥的聯(lián)動(dòng)改革成為關(guān)鍵。福建三明在早些時(shí)候就開(kāi)展了三醫聯(lián)動(dòng)的基層改革探索實(shí)踐，三醫之間聯(lián)動(dòng)什么？如何聯(lián)動(dòng)？如何解決群眾關(guān)心的看病就醫中的突出問(wèn)題呢？

　　在福建省三明市將樂(lè )縣醫院，黃林新醫生正在做一臺骨科手術(shù)。三明進(jìn)行的醫改到底改變了些什么？先來(lái)看看圍繞這臺手術(shù)的三個(gè)價(jià)格變化，第一個(gè)是手術(shù)用的耗材——用于固定的髓內釘。醫生：“過(guò)去耗材是平均17000元左右，現在大概是9500元到9700元。”

　　第二個(gè)數字，來(lái)看看醫生的手術(shù)費有沒(méi)有變化。醫生：“過(guò)去這項手術(shù)的費用是一千四百多，現在是兩千零幾，提高了45%的手術(shù)費用。”

　　第三個(gè)數字，當然也是老百姓最關(guān)心的，那就是全部算下來(lái)，患者要從自己腰包里掏出來(lái)的錢(qián)是多了還是少了呢？醫生：“原來(lái)患者自付12000元，現在自付6000元。”

　　從這些數字上看，耗材的價(jià)格降了，醫生的勞動(dòng)比以前值錢(qián)了，患者的負擔減輕了。雖然不同的患者因為病情不一樣，用的藥不一樣，數據未必都一樣，但這樣的變化方向卻是改革前不可能出現的。曾經(jīng)，三明市也和全國大多數地方一樣躲不開(kāi)這三個(gè)字：看病貴。

　　為什么看病越來(lái)越貴？三明認為，這其中最主要的矛盾就是藥價(jià)中的水分太高，利益鏈條太長(cháng)。

　　一般情況下，走醫院銷(xiāo)售途徑的藥品和耗材出廠(chǎng)后，會(huì )經(jīng)過(guò)全國總代——省代——區代——臨床代表，最后用于患者。除了各環(huán)節層層加價(jià)，在各地的招標中，銷(xiāo)售方往往還要把藥價(jià)中的水分留足了，以騰出空間給醫生回扣。當然，不是所有藥品都有回扣，更不是所有醫生都在賺回扣，但是，這種現象在全國卻有一定的普遍性。藥價(jià)高了，最終花錢(qián)買(mǎi)單的是誰(shuí)呢？一是醫?；?，再就是患者的自費部分?？墒秦撠熣袠硕▋r(jià)的不用買(mǎi)單，買(mǎi)單的這兩方卻都管不了藥價(jià)，而對于醫院來(lái)說(shuō)，藥價(jià)高并不會(huì )增加成本。相反，基于改革前的工資制度，賣(mài)的藥越貴、越多，越會(huì )增加醫院和醫生的收入。

　　在藥價(jià)的利益鏈條和不合理的體制機制綜合作用下，藥價(jià)越來(lái)越貴，患者和醫?；鸬呢摀苍絹?lái)越重。三明市2010年實(shí)行職工醫保的全市統籌，當年就收不抵支1.4億，第二年更是上升到2.08億，還欠了醫院1700多萬(wàn)。問(wèn)題倒逼改革，三明的思路就是，既然醫藥、醫保、醫療的問(wèn)題是相互作用的，就必須聯(lián)動(dòng)起來(lái)改革，而且要先拿政府管理體制開(kāi)刀。

　　拿藥品來(lái)舉例，藥品出廠(chǎng)價(jià)歸物價(jià)局管，進(jìn)入醫院前的藥品招標歸衛計委管，在藥品支付中涉及醫保的歸人社部管，藥品生產(chǎn)及質(zhì)量管理又屬于食品藥品監管部門(mén)，等等。三醫加起來(lái)涉及的部門(mén)就更是眾多。

　　四年前，時(shí)任三明市副市長(cháng)的詹積富有了一個(gè)新職位，三明市深化醫藥衛生體制改革小組組長(cháng)。三明醫改邁開(kāi)第一步，這個(gè)剛剛成立的新部門(mén)，卻有著(zhù)和醫改相關(guān)的其它部門(mén)都望塵莫及的權力。

　　有了統一的指揮棒，就不怕形不成合力。那么，改革要向何處去呢？中央深改小組第十一次會(huì )議曾提出，要堅持公立醫院公益性的基本定位，破除公立醫院逐利機制。福建三明按照三回歸的目標發(fā)力：讓公立醫院回歸公益性質(zhì)、讓醫生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能。一方面，當地政府明確自身的辦醫責任，拿出真金白銀投入公立醫院建設和重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等；另一方面就是向虛高的藥價(jià)開(kāi)刀。

　　看病越來(lái)越貴，這里面的一個(gè)核心矛盾就是買(mǎi)單的點(diǎn)不了菜。按理說(shuō)，掏錢(qián)的人是最有動(dòng)力壓縮成本的，可他偏偏做不了主。而為你開(kāi)藥的人卻可能因為開(kāi)的藥貴、開(kāi)的量多而受益。這看病的費用怎么能輕易降下來(lái)呢？為此，2013年，三明市實(shí)行三保合一，將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類(lèi)醫保經(jīng)辦機構整合成新的醫管中心，并賦予它許多新的權力，包括藥品集中采購、醫療服務(wù)價(jià)格調整、醫療行為監管等。有了采購權以后，醫管中心會(huì )把市里所有公立醫療機構打包，并聯(lián)合其它一些城市，統一進(jìn)行聯(lián)合限價(jià)采購，以量壓價(jià)，低價(jià)中標。藥品耗材從出廠(chǎng)到進(jìn)入醫院，中間只有一個(gè)物流環(huán)節，整個(gè)流程只能開(kāi)兩次發(fā)票，原有利益鏈條被切斷。同時(shí)，實(shí)行一個(gè)品種兩個(gè)規格，防止醫生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種。

　　在藥品流通新的鏈條中，醫院和供藥方之間不再有直接的資金往來(lái)，它們現在只需要“點(diǎn)菜”，也就是我需要哪些藥和耗材，把通用名報給醫管中心即可。這樣的改革到底能擠出多少藥價(jià)中的水分呢？根據三明提供的數字，目前，藥品價(jià)格總體下降30%。再加上三明市把藥品進(jìn)入醫院后的15%加成也全部取消，患者負擔有所減輕。

　　藥價(jià)雖然降了，但阻力也隨之而來(lái)。因為三明的采購體量小，還不到全國的千分之一，議價(jià)能力較差。一些藥企不愿為了三明放棄全國，甚至出現了部分優(yōu)質(zhì)藥品退出三明市場(chǎng)的情況。

　　為了打破孤島效應，三明已與部分城市形成了采購聯(lián)盟，爭取以量換價(jià)，但進(jìn)一步改革的空間會(huì )有多大，仍需博弈。

　　藥價(jià)降了，醫院和醫生的收入難免降低，這會(huì )不會(huì )影響到醫生的積極性呢？三明醫改考慮到這一點(diǎn)，醫藥和醫療改革聯(lián)動(dòng)進(jìn)行。前面說(shuō)到，新的醫管中心被賦予很多新權力，除了采購權，還有從物價(jià)局并過(guò)來(lái)的調整醫療服務(wù)價(jià)格的權力。從藥價(jià)中擠出了水分，實(shí)現了扭虧為盈，醫管中心就有錢(qián)來(lái)補貼醫療服務(wù)。像是手術(shù)、診察護理，所有這些體現醫護人員勞動(dòng)價(jià)值的，收費都隨著(zhù)醫?；鸬慕Y余而陸續提高，他們稱(chēng)之為“騰籠換鳥(niǎo)”。

　　“騰籠換鳥(niǎo)”讓醫院的收入結構發(fā)生了大幅度變化。以三明市將樂(lè )縣醫院為例，改革前，藥品耗材收入占總收入的六成左右，醫務(wù)性收入只占四成。到2015年，這一比例則顛倒為四六開(kāi)。2016年1到11月份，醫務(wù)性收入進(jìn)一步上升到71.1%。伴隨著(zhù)收入結構的調整，三明市對醫務(wù)人員的薪酬制度也進(jìn)行了顛覆式的改革，推行全員目標年薪制，舊有的逐利機制被徹底廢除。

　　破除逐利機制，要砍掉的只是不正當的利益，對醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值反而要格外尊重。參照國際慣例，三明制訂的年薪標準是當地社會(huì )崗位平均工資的兩到三倍。以尤溪縣醫院為例，2015年，該院人均年薪11.6萬(wàn)，相當于尤溪縣事業(yè)單位干部職工平均崗位工資的2.5倍。

　　記者了解到，并不是所有的醫生都能全額拿到目標年薪，但總體上，醫生的陽(yáng)光收入平均比改革前翻了一番以上。而收入來(lái)源的變化也在直接影響醫生的診療行為。

　　從藥價(jià)中擠出來(lái)的水分，除了用來(lái)補貼醫療服務(wù)價(jià)格，醫管中心還用來(lái)擴大報銷(xiāo)范圍，提高報銷(xiāo)比例等。比如說(shuō)，雖然以前掛號費大多只有幾塊錢(qián)，現在門(mén)診診察費提高到18到48元不等，但醫保報銷(xiāo)標準也相應提高到18元。只掛普通號的話(huà)，并不會(huì )多花錢(qián)?；鹩薪Y余的話(huà)，還會(huì )對部分符合條件的患者進(jìn)行額外的補助，進(jìn)一步減輕患者的負擔。

　　福建三明打破原有的醫療管理和運行格局，進(jìn)行三醫聯(lián)動(dòng)的改革探索，比如改革醫保的支付制度，實(shí)行按病種付費，醫生就不會(huì )輕易開(kāi)出大處方，同時(shí)要切斷藥品與醫院的利益鏈條，這樣都會(huì )大大減輕患者負擔，也使醫院、醫生、藥品向該有的定位逐步回歸。目前三明醫改已經(jīng)開(kāi)始從市到村進(jìn)行“四級聯(lián)推”，并在福建省內逐步推廣。醫藥衛生改革涉及到的部門(mén)很多，涉及到的利益主體也多，如何“握指成拳，合力攻堅”，需要不斷深入探索。