2016醫改將目光聚焦百姓體驗感，可以說(shuō)是一種善的指向。

　　善就要保護弱者，醫改也要照顧我們這個(gè)社會(huì )群體中更多的弱者，要有底層情感，考慮更多底層老百姓、基層醫生的苦衷。一年來(lái)，我們看到以空間換時(shí)間，積小勝為大勝，醫改邁出了許多堅實(shí)的步伐。

　　這種善的指引，讓醫改逐步回歸醫療的初心——醫學(xué)是隨著(zhù)人類(lèi)痛苦的最初表達和解決這種痛苦的最初愿望而誕生的。

　　2016醫改更加突出了不忘初心，方得始終。醫改有了上升的高度，下沉的低度，覆蓋的廣度，推動(dòng)的力度，且都是空前的。

　　上升的高度，今年的全國衛生與健康大會(huì )，全民健康成為國家戰略，不再是衛生系統自己的事情。

　　下沉的低度，強基層被放在醫改工作中更加突出的位置。強基層、強基層人才、強全科……強基層人民的體驗感、獲得感、認可度。

　　覆蓋的廣度，醫改的廣度一直是公平性的代表，如何體現廣度，體現政府對民生的關(guān)懷，這屆醫改讓百姓有感覺(jué)。同時(shí)，中醫藥、公共衛生、健康教育、養老康復得到廣泛重視，在學(xué)科上也體現了廣度。

　　作為媒體，我們有新的希望，新的期待。醫改是否能有執行的持久度，醫改不是一代人的事情，持久度是期待也是目標。

　　再則，醫改可以說(shuō)是與既得利益團體及個(gè)人的博弈，上策是達成共識，中策是爭取讓步，下策是改變對方。因此，醫改還是回歸醫療的本真。

　　第三，我們看到，整個(gè)行業(yè)是需要榮譽(yù)度，醫生職業(yè)本身就與榮譽(yù)同行，如若打垮一個(gè)行業(yè)的榮譽(yù)感，就如脫衣游行，那種簡(jiǎn)單粗暴的做法，將適得其反。醫生這個(gè)群體，正在越來(lái)越珍惜自己群體的榮譽(yù)，這就是最大的希望，有了榮譽(yù)感才有使命感，有了使命感才能完成我們新的醫改長(cháng)征。

　　社保改革亟需平等轉向

　　我國社保不斷完善制度和改進(jìn)管理，基本建立了覆蓋全民年老、疾病等多種風(fēng)險的民生保障網(wǎng)，實(shí)現了經(jīng)濟發(fā)展與社會(huì )發(fā)展的同步推進(jìn)，取得了巨大成就。養老覆蓋面從2010年的3.59億人擴大到2015年的8.58億人，年均增長(cháng)率為27.7%。醫保覆蓋面從2005年的3.18億人擴大到2014年底的13.3億人，占總人口的97%。從覆蓋率來(lái)評價(jià)，國際社會(huì )保障協(xié)會(huì )將“社會(huì )保障杰出成就獎”授予中國政府，可謂實(shí)至名歸。但覆蓋面只是社保的一個(gè)維度，中國社保高覆蓋率背后的隱憂(yōu)不少，其中因戶(hù)籍產(chǎn)生的福利歧視、政府補貼的不平等現象，影響了社保的再分配功能。

　　非戶(hù)籍職工補貼戶(hù)籍職工

　　中國社保主要由職工養老和職工醫療構成。當前退休職工主要是在本市退休的戶(hù)籍人口，繳費人群相對多元，2014年職工養老有2.55億人繳費，有0.55億農民工。具體到上海，969萬(wàn)職工養老繳費人群中，非戶(hù)籍的超過(guò)400萬(wàn)人，其中有347萬(wàn)農民工，也就是說(shuō)非戶(hù)籍職工繳費給戶(hù)籍退休職工發(fā)養老金。

　　當基本養老體制在全國范圍內可以自由轉移接續時(shí)，非戶(hù)籍養戶(hù)籍的問(wèn)題也沒(méi)那么大，因為他們仍然未來(lái)也可以享受待遇。但自2009年國家推出職工養老和醫療關(guān)系跨省轉移接續政策后，職工跨省流動(dòng)辦理社保關(guān)系的轉移接續并不方便。2014年上海的農民工及其單位至少繳納了364億元養老保險，但關(guān)系轉入轉出僅有7.63萬(wàn)人次，人均轉移基金2.2萬(wàn)元，考慮到農民工及其他非戶(hù)籍人口的流動(dòng)性比較大，養老關(guān)系跨省轉移的難度可見(jiàn)一斑。

　　在大城市控制人口規模的背景下，社保關(guān)系轉移接續甚至出現了倒退。2009年，國家規定各地不得以戶(hù)籍等限制城鄉各類(lèi)流動(dòng)就業(yè)人員按照現行規定轉移接續城鎮職工基本醫療保險等，但到了2015年，落戶(hù)成為城鄉基本醫保關(guān)系接續的前提條件。此外，各地不僅強制要求非戶(hù)籍職工繳納社保，而且還對他們的就業(yè)、居住、買(mǎi)房、落戶(hù)和子女入學(xué)層層設限，以連續繳滿(mǎn)若干年社保為前提條件。

　　上海的城鎮居民醫保主要由戶(hù)籍人口參保，但其醫?；鸬馁Y金來(lái)源中有30％左右來(lái)自于職工醫保的撥款。這些強調非戶(hù)籍職工繳費義務(wù)，但漠視其享受待遇權利的政策，意味著(zhù)相當部分的非戶(hù)籍職工的社保繳費其實(shí)是在補貼戶(hù)籍職工。

　　高覆蓋率背后的保障水平鴻溝

　　社保覆蓋率高固然可喜，但我們應該關(guān)注覆蓋率背后的保障水平。

　　統計顯示，2014年中國60歲及以上的老人有2.12億，考慮到女性55歲退休的情況，應該享受退休待遇的人員超過(guò)2.3億，包括9300萬(wàn)的職工和機關(guān)事業(yè)退休人員和1.4億領(lǐng)取城鄉居民養老保險待遇的老人。后者在2014年共領(lǐng)取了1571億元養老金，即超過(guò)60％的退休年齡人員領(lǐng)取每人每月91元的養老金。

　　據筆者測算，養老保障水平最高的是機關(guān)事業(yè)退休人員，月退休金為4317元，城鎮退休職工為2110元。機關(guān)事業(yè)的養老待遇是城鎮職工的2倍，是城鄉居民的47倍。即使是城鎮職工這個(gè)類(lèi)別內，機關(guān)事業(yè)性質(zhì)的職工，其退休金也比企業(yè)職工要高25％。

　　唯一值得稱(chēng)贊的是基本醫保。醫保主要分為城鎮職工、城鎮居民和新農合三類(lèi)，覆蓋了95％的境內公民，并呈現籌資水平與保障水平對應的局面。

　　一般認為，城鄉居民老人領(lǐng)取的待遇較低源自他們大多沒(méi)有繳過(guò)保險費，主要靠政府補貼，而城鎮職工及其單位的高繳費標準支撐了較高的保障水平，從這個(gè)角度來(lái)看，并無(wú)公平問(wèn)題。但從整個(gè)社會(huì )保障來(lái)看，“不公平”卻是實(shí)實(shí)在在的社會(huì )問(wèn)題。

　　社保再分配加劇貧富差距

　　一些專(zhuān)家認為，社會(huì )保障以?；緸閮?yōu)選目標，防止高福利傾向，要防止脫離經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和社會(huì )結構的實(shí)際情況，超出財政承受能力，避免重蹈一些國家陷入“高福利陷阱”的覆轍。

　　盡管中國還不是高福利國家，但社會(huì )保障支出也不低。2015年全國決算支出19019億元，比2011年增長(cháng)了71％，占同期財政總決算的比重也從2011年的10.2％上升到2015年的10.8％。正常理解，這些支出應該補短板，向貧困人群傾斜。

　　事實(shí)恰恰相反。2014年全國財政決算顯示，財政針對機關(guān)事業(yè)、城鎮職工和城鄉居民的養老金補貼分別為3668億元、3295億元和1349億元，合每人每月4317元（退休金由財政全額支付）、320元和79元，人數最少、工資水平較高的機關(guān)事業(yè)享受了最多的人均補貼，而最貧困、待遇最差的城鄉居民獲得的人均補貼僅有機關(guān)事業(yè)的2％。

　　財政對城鎮職工的補貼力度也很大，占到城鎮職工養老基金收入的20％左右，考慮到現有城鎮退休職工大多是1998年以前的國企職工，原本就是制度的受益者，生活質(zhì)量和福利水平遠遠高于農民及城市非正規就業(yè)人員。政府在社保領(lǐng)域的再分配行為不僅沒(méi)有彌補這一差距，反而補貼制度的受益者。

　　回過(guò)頭來(lái)看，中國需要警惕的不是“高福利陷阱”，而是福利分配不均的陷阱。對機關(guān)事業(yè)和城鎮職工的補貼太多，而對最廣大的城鄉居民補貼太少，前兩者的補貼或許無(wú)法減少，但財政對后者的投入應該大幅增長(cháng)，才能配得上中國當前的經(jīng)濟發(fā)展水平。