藥品供應保障制度是基本醫療衛生制度中的重要組成部分。李克強總理曾指出,“著(zhù)力推動(dòng)基本藥物使用，使醫療機構愿意配，醫務(wù)人員愿意開(kāi)，就診人員愿意用，真正成為看病首選藥物”。直到今天，破解藥品領(lǐng)域基本保障工作中所遇到的難題，仍然離不開(kāi)這一思路。那么，應該如何看待基本藥物制度運行過(guò)程中出現的問(wèn)題？

　　對基藥的三種質(zhì)疑

　　政策終究是調整利益格局的工具，基本藥物制度作為調整醫藥利益的急先鋒，必然受到各方的抵觸。制度實(shí)施以來(lái)，社會(huì )各界反映的問(wèn)題主要包括3個(gè)方面：

　　一是藥物品種少,難以滿(mǎn)足需求

　　這一問(wèn)題主要存在于制度實(shí)施的過(guò)渡期。制度初期為滿(mǎn)足基層醫改突破的需要，強調基層要按目錄配備。但為滿(mǎn)足用藥品種多樣化要求，允許省級增補一定數量藥品。全國31個(gè)?。▍^、市）平均每省增補藥品240種，可是真正具有重合度的極少，九成以上的增補品種只存在于1～2個(gè)省份。2014年，《關(guān)于進(jìn)一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》對基層基本藥物，改為按比例配備使用，可以說(shuō)基本藥物制度與基層的多樣需求已經(jīng)沒(méi)有聯(lián)系。

　　目前，部分醫療機構反映藥品不足，多是對特定廠(chǎng)家產(chǎn)品的需求,或是基層醫療衛生機構無(wú)服務(wù)能力未選購相應產(chǎn)品,也有醫藥企業(yè)配送延遲，或醫患等方面基于錯誤認識或利益相關(guān)方的不合理要求。

　　二是藥品短缺或供應不及時(shí)

　　基本藥物制度實(shí)施后，部分企業(yè)反映低價(jià)藥品中標后難以維持生產(chǎn)，或流通企業(yè)、醫療機構失去購銷(xiāo)動(dòng)力，藥品供應短缺或不及時(shí)現象增加。從2014年開(kāi)始，對低價(jià)藥品實(shí)行限價(jià)掛網(wǎng)采購，價(jià)格由醫療機構與生產(chǎn)企業(yè)直接商定，理論上價(jià)格已經(jīng)不是藥品供應短缺的原因。針對4種臨床必需但供應緊張的藥品，組織定點(diǎn)生產(chǎn)，全國統一配送。

　　藥品短缺或供應不及時(shí)問(wèn)題有著(zhù)多種原因。包括原材料來(lái)源不足、企業(yè)升級改造、企業(yè)市場(chǎng)策略、價(jià)格原因、流通原因、藥品被新產(chǎn)品淘汰等。目前，部分地區基本藥物配送不及時(shí)或供應數量不足問(wèn)題仍然存在。其中涉及的因素包括：醫院傾向于使用高價(jià)藥品與企業(yè)就基本藥物配送問(wèn)題溝通不充分、集中采購省級平臺信息銜接不及時(shí)、基本藥物利潤率不高企業(yè)配送無(wú)動(dòng)力、偏遠地區配送成本過(guò)高、政府監管不到位對企業(yè)缺乏約束力、部分醫療機構采購頻繁單次采購量較少、醫院本身不遵守合約導致企業(yè)放松履約責任等。此外，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)過(guò)少，操縱市場(chǎng)以提價(jià)的策略也是導致短缺原因之一。

　　三是對藥品質(zhì)量不放心

　　部分醫生和患者對基本藥物的質(zhì)量不夠信任，部分患者希望能夠獲得更優(yōu)質(zhì)的藥品。質(zhì)量源自于生產(chǎn)，由于藥品質(zhì)量的高度專(zhuān)業(yè)性，各國無(wú)不是通過(guò)食藥監管部門(mén)的監督檢查來(lái)控制質(zhì)量。在藥品采購環(huán)節，理論上主要是比價(jià)格和服務(wù)水平。面對我國藥品質(zhì)量參差不齊的問(wèn)題，基本藥物招標采取“雙信封”制，通過(guò)經(jīng)濟技術(shù)指標來(lái)對企業(yè)進(jìn)行篩選，起到質(zhì)量把關(guān)作用。中標企業(yè)低質(zhì)量生產(chǎn)，屬于違法行為，應吊銷(xiāo)GMP證書(shū)并施加經(jīng)濟處罰。目前，食藥監管部門(mén)實(shí)施仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)，嚴格審批標準，加強企業(yè)飛行檢查，是保證藥品質(zhì)量的根本措施。

　　制度的深層問(wèn)題

　　醫改進(jìn)入深水區，觸及利益格局日益復雜。公立醫院體量龐大，基本藥物制度在推動(dòng)醫改方面的功能弱化。但回歸到藥品供應保障定位時(shí)，卻面臨與醫保用藥保障功能部分重疊的問(wèn)題，制度走向受到各界質(zhì)疑。就政策本身的設計和發(fā)展環(huán)境而言，也存在不少缺陷。

　　一是缺乏籌資基礎。作為具有保障功能的政策，籌資基礎必不可少。但基本藥物制度缺乏應有的資金來(lái)源，對后續一系列政策設計帶來(lái)了重要的負面影響。

　　二是缺少激勵措施。企業(yè)利潤被壓縮，必然會(huì )抵制政策。改革尚未成功，各種形式的以藥補醫依然存在，基本藥物作為破除以藥補醫的工具，自然不受歡迎。在等比例報銷(xiāo)的條件下患者也傾向與選擇品牌藥品，以求心里踏實(shí)。

　　三是宏觀(guān)布局不足。藥品領(lǐng)域存在多樣化需求，為挽救生命，患者用藥需求甚至是無(wú)限的。但“?；?rdquo;必然是“小”目錄，與無(wú)限需求之間存在空白地帶。尤其我國地區發(fā)展不平衡，東部地區經(jīng)濟發(fā)達，群眾健康需求的差異性、個(gè)性化日益增強，基本的內涵已經(jīng)大大豐富。需求多樣化結合醫療機構逐利動(dòng)機，基本藥物應用極為不足。

　　四是新問(wèn)題不斷出現。社會(huì )熱點(diǎn)會(huì )轉移，目前藥品領(lǐng)域的社會(huì )關(guān)注對象，已經(jīng)遠非醫改初期的藥品種類(lèi)，原研藥、專(zhuān)利藥價(jià)格偏高，尤其新型抗腫瘤藥品價(jià)格吸引了社會(huì )高度關(guān)注?；舅幬飪r(jià)格和費用控制方面取得成效，其結果是社會(huì )熱點(diǎn)和政策關(guān)注點(diǎn)轉移到新的問(wèn)題上。

　　五是政策周期循環(huán)?；舅幬镏贫冉?jīng)過(guò)5年運行，部分政策結合實(shí)際進(jìn)行了優(yōu)化調整，部分政策擴大了應用范圍，基本進(jìn)入運行平穩期。但政策平穩期的表現之一就是不再具有沖擊力或“特色”表現。與制度初期的過(guò)高期望相比，社會(huì )評價(jià)中存在不滿(mǎn)意之處也在必然。

　　政策還需深化

　　公立醫院體量巨大、用藥繁多，基本藥物制度在向二級、三級醫院延伸覆蓋時(shí)，只能強調首選和使用比例，制度推進(jìn)抓手不明。醫保支付標準體系建立后，“?；?rdquo;將逐步轉向為經(jīng)濟層面的概念，這些政策環(huán)境的變化對基本藥物目錄結構、采購、使用等政策帶來(lái)深刻影響。此外，按照醫藥分開(kāi)的改革思路，院外購藥會(huì )逐漸增加，基本藥物制度實(shí)施對象將發(fā)生變化,監管渠道和監管方法有待探索。這些政策環(huán)境變化呼吁制度深化。

　　資源稀缺性和健康需求無(wú)限性是衛生領(lǐng)域永恒的矛盾?；舅幬锏慕?jīng)濟技術(shù)特征不因經(jīng)濟水平和體制因素改變。無(wú)論一個(gè)國家經(jīng)濟水平如何，富有成本效果的藥品都是其政府的優(yōu)先選擇。尤其中國經(jīng)濟仍將較長(cháng)時(shí)期處于中等水平，“?；?rdquo;將是衛生事業(yè)發(fā)展的基本思路?；舅幬镏贫扔行?shí)現藥品領(lǐng)域的“?；?rdquo;功能，必須堅持李克強總理所提出“使醫療機構愿意配，醫務(wù)人員愿意開(kāi)，就診人員愿意用，真正成為看病首選藥物”的基本思路。

　　在政策執行層面，首選需要設置基本藥物使用激勵政策，提高基本藥物的保障能力，使患者、醫院、醫生、企業(yè)多方受益。接合醫改進(jìn)展，需要加強政策銜接，發(fā)揮在公立醫院改革中的作用，加強與分級診療政策、醫保支付制度改革和健康中國建設的銜接。在制度設計層面，需要探索建立籌資政策，明確提出基本保障的內涵和有限目標。結合有效宣傳，引導社會(huì )預期。針對各省執行問(wèn)題，需要加強制度的規范性建設。理論探索層面，需要建立“基本”“準基本”“非基本”概念體系，為基本藥物制度發(fā)展提供理論基礎。探索“準基本”“非基本”需求的滿(mǎn)足形式。

　　通觀(guān)我國藥品領(lǐng)域，最為缺乏的是關(guān)于藥品的“基本政策”頂層設計，世界衛生組織稱(chēng)之為國家藥物政策。我國已經(jīng)圍繞基本藥物建立起一套制度，全面推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通改革，需要探索國家層面有關(guān)藥物的“基本制度”，為建設藥品供應保障體系，全面深化醫藥衛生體制改革提供支撐。

　?。ㄗ髡呦祰倚l生計生委衛生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任）?????