日常護理質(zhì)量檢查中，總會(huì )碰到一些令護士糾結的問(wèn)題：上午剛換的敷貼，下午就有一點(diǎn)點(diǎn)滲血了，是不是要再換一次？半小時(shí)前剛換的敷貼，為什么轉眼敷貼就卷邊松動(dòng)了？

　　對于敷貼松動(dòng)卷邊，立即更換是毋庸置疑的，如果不更換轉眼就會(huì )導管滑脫。那么，一點(diǎn)點(diǎn)滲血要不要更換敷貼呢？這個(gè)也是令筆者所困惑的問(wèn)題，特別是對于凝血功能異常的患者，總不至于上午換一個(gè)下午換一個(gè)吧？不知各家醫院都是怎么做的，有沒(méi)有更好的建議和方法？期待大家留言交流。

　　以下情況，須立即更換

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　　置管后穿刺點(diǎn)滲血

　　這是一例頸內靜脈留置后滲血的案例，因患者口服華法林治療，在穿刺后盡管局部已用無(wú)菌棉球按壓，但沒(méi)有多久棉球已濕透，如此情況，需立即更換。

　　處理：穿刺點(diǎn)局部加壓吸收性明膠海綿一塊，外加透明薄膜敷料固定。注意動(dòng)態(tài)評估滲血情況，并向患者及家屬做好宣教，防止導管滑脫。

　　另外，對于下圖中所示的CVC/PICC穿刺點(diǎn)有陳舊性滲血的情況，也要隨時(shí)進(jìn)行更換，以防止發(fā)生導管相關(guān)性感染。

　　2

　　敷貼固定不規范

　　這例患者從手術(shù)室做完頸內靜脈留置返回病房，護士評估時(shí)發(fā)現導管固定不規范，周邊敷貼已卷邊，如此情況，也需立即更換。

　　提醒：頸內靜脈敷帖更換時(shí)，最好根據患者頸部的長(cháng)短來(lái)選擇大小合適的透明敷貼，如果敷貼過(guò)大，會(huì )導致頸部牽拉感。更換時(shí)，囑患者盡量將頭轉向對側，這樣當固定好以后，患者的舒適度更好，敷貼也不會(huì )因牽拉而卷邊。

　　另外，對于CVC/PICC導管，至少每天檢查一次，發(fā)現穿刺點(diǎn)滲液污染、敷貼松動(dòng)卷邊，如下圖的情況，也要隨時(shí)更換敷貼。

　　那么，哪種CVC/PICC敷貼更安全有效？敷貼的更換頻率上又有何要求？筆者參考了《中央導管相關(guān)性血流感染預防與控制最佳實(shí)踐》和2016版《靜脈治療實(shí)踐標準》，整理如下：

　　如何選擇穿刺點(diǎn)敷料？

　　穿刺點(diǎn)敷料應根據患者年齡、全身和局部情況、置管的種類(lèi)選擇，在選擇敷料時(shí)，除考慮其引發(fā)CLABSI的危險和局部皮膚毒性反應外，還要考慮敷料對導管固定的安全性。

　　研究表明，無(wú)菌紗布和膠布、無(wú)菌透明和半透明聚氨酯敷料均為現時(shí)穿刺部位理想的覆蓋敷料。透明敷料應具有透氣性能好、便于穿刺部位觀(guān)察、減少更換頻率等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到廣泛應用；但也有研究認為，透明敷料可能會(huì )因增加穿刺部位的濕度，導致局部病原體繁殖，繼而增加導管細菌定植和CLABSI的危險。故當患者穿刺部位滲液多或患者出汗多時(shí)，應首選紗布敷料。

　　如何界定敷料更換頻率？

　　穿刺點(diǎn)敷料在使用過(guò)程中，會(huì )因為穿刺部位滲血、出汗、松動(dòng)、臟污等使敷料的無(wú)菌屏障受到破壞，需要及時(shí)或定期更換。但是，頻繁的更換穿刺部位敷料，不但不能有效減少CLABSI的發(fā)生，相反可能會(huì )導致局部皮膚的損害，增加患者的不適和醫療花費。

　　當選擇無(wú)菌紗布和透明敷料覆蓋穿刺部位時(shí)，一般紗布敷料每2日更換1次，透明敷料每7日更換1次，潮濕、變松或明顯變臟時(shí)隨時(shí)更換。

　　特殊情況，如何確定更換要求？

　　1、透明的半通透性敷料下的紗布敷料應視為紗布敷料，每2天更換一次。如果有滲液滲血需要隨時(shí)更換。

　　2、如果導管出口部位有滲液，需選擇紗布敷料。如果有紗布襯墊植入式輸液港中無(wú)損傷針的翼柄，但未遮住穿刺部位，其不作為紗布敷料。

　　提醒：由于導管移位而過(guò)于頻繁地更換敷料會(huì )增加感染的風(fēng)險。由于移位更換敷料2次可使感染的風(fēng)險增加3倍以上，因而需要妥善固定敷料以降低松動(dòng)/移位的風(fēng)險。出現滲液、局部壓痛、其他感染癥狀或敷料松動(dòng)/脫落時(shí)，應立即更換敷料，對穿刺部位進(jìn)行仔細檢查、清潔和消毒。