九成腦血管病病因為可控因素

　　剛剛出版的新書(shū)《腦卒中診療王擁軍2017觀(guān)點(diǎn)》中，國家神經(jīng)系統疾病臨床醫學(xué)研究中心副主任、北京天壇醫院神經(jīng)內科王擁軍教授梳理了近年腦卒中領(lǐng)域不斷涌現的研究成果、新的治療理念和手段，比如其中的流行病學(xué)新數據，就為人們勾畫(huà)了腦卒中的發(fā)展趨勢。

　　根據全球疾病負擔2015年研究結果，腦血管病導致的死亡為632.6萬(wàn)人，占總死亡人數的11.3%，腦血管病的死因順位由1990年的第5位上升到第2位，僅次于缺血性心臟病。因此腦血管病已經(jīng)成為當今人類(lèi)的主要健康問(wèn)題。雖然全球腦血管病標化死亡率呈下降趨勢，但由于老齡化等因素的影響，死亡人數仍呈上升趨勢。2015年的數據顯示，腦血管病是全球疾病負擔傷殘調整壽命年（DALYs）損失的第2位主要原因，也是2015年大多數國家和地區疾病負擔前兩位的疾病之一。

　　在我國，腦血管病的發(fā)病率、患病率和死亡率總體呈上升趨勢，農村地區上升速度快。腦血管病是居民第2位死亡原因，其中城市腦血管病死亡排在死因順位的第3位，農村為第2位。根據最新發(fā)表在《Circulation》雜志上的2012年~2013年全國腦血管病流行病學(xué)調查結果，我國東北地區發(fā)病率最高，其次是中部地區，西南部地區發(fā)病率最低。40歲以上各年齡組的男性患病率、發(fā)病率均顯著(zhù)高于女性。新發(fā)腦卒中和既往腦卒中均以缺血性為主，與出血性腦卒中之比分別為1：3和1：5。

　　最近，McMaster大學(xué)的研究發(fā)現，全球主要地區90.7%的腦血管病發(fā)病原因可歸因于高血壓、缺乏規律身體活動(dòng)、載脂蛋白B/A1比偏高、不合理膳食結構、腰臀比超標、社會(huì )心理因素、吸煙、心臟疾病、飲酒和糖尿病10個(gè)可改變的危險因素。一項專(zhuān)門(mén)針對我國漢族居民危險因素的Meta分析研究發(fā)現，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、腦卒中家族史、吸煙、超重、身體活動(dòng)不足等是我國漢族居民的主要危險因素。由于這些因素多為可防可控的，因此提示腦血管病可防可控。

　　環(huán)境對腦血管病發(fā)病的影響也日益受到關(guān)注，2015年疾病負擔危險因素分析發(fā)現，2015年全球歸因于環(huán)境顆粒物污染所致的缺血性腦卒中死亡為38.1萬(wàn)人，出血性腦卒中死亡為51.7萬(wàn)人，較2005年分別上升了9.9%和2.3%，疾病負擔分別上升了5.5%和0.2%。

　　一毫升血可測428種致病基因

　　王擁軍教授在大會(huì )發(fā)言中說(shuō)，從循證醫學(xué)過(guò)渡到精準醫學(xué)時(shí)代，我們面臨兩個(gè)難題。一方面是方法學(xué)難題，可喜的是，我們已經(jīng)將腦血管病的基因檢測做成一套檢測系統，這個(gè)技術(shù)世界領(lǐng)先。另一方面是技術(shù)瓶頸，如何通過(guò)一滴血進(jìn)行檢測及如何實(shí)現快速檢測。目前全世界公開(kāi)報道與腦血管病相關(guān)的基因共有428個(gè)，導致腦血管病的單基因病超過(guò)了50種。那么臨床醫生如何診斷清楚是哪一種單基因腦血管??？為此北京天壇醫院團隊進(jìn)行了重點(diǎn)研發(fā)。

　　通常，臨床醫生在看病人時(shí)，先要通過(guò)影像學(xué)檢查找到卒中的發(fā)病機制，之后再找到病因。在眾多病因中，單基因遺傳性腦小血管病是原因不明卒中里非常重要的組成部分。

　　腦小血管病是指顱內小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈病變導致卒中發(fā)生的一組疾病。臨床特點(diǎn)為隱襲性起病，持續進(jìn)展性病程。主要臨床表現為小的卒中、記憶力下降、抑郁焦慮、走路變慢、二便障礙、核磁共振通常表現為腔隙性梗死灶、缺血性脫髓鞘或腦白質(zhì)疏松、微出血等。腦小血管病病因復雜，導致小血管病表現的疾病種類(lèi)很多，因此腦小血管病的病因遠比大血管?。囱塥M窄）多。

　　腦小血管病的病因主要分為動(dòng)脈硬化性、散發(fā)或家族性腦淀粉樣變、炎性和免疫介導性血管炎、靜脈膠原增生、家族遺傳性腦小血管病等，其中單基因遺傳性腦小血管病是一個(gè)重要因素，它包括CADASIL、CARASIL、RVCL、COL4A1綜合征、Fabry病等。腦小血管病的最終結局往往會(huì )導致血管性癡呆、血管性帕金森綜合征、嚴重的生活不能自理等，一旦癥狀明顯出現以后，其疾病進(jìn)展將不斷加速，并且治療效果會(huì )越來(lái)越差，因此需要早診斷、早評估、早干預。

　　單基因腦血管病如何診斷清楚？應該說(shuō)，精準醫學(xué)發(fā)展到今天，基因診斷給了臨床醫生一個(gè)新的工具。引起腦血管病的單基因病種類(lèi)多，其中有些是臨床醫生容易診斷的，還有很多是并不了解的。醫生最希望盡快確診，究竟是哪一種基因的問(wèn)題，這樣才好確定下一步的治療策略。

　　王擁軍介紹說(shuō)，一般臨床上測基因有一代測序、二代測序，但都缺乏一次檢測涵蓋更全更廣基因的方法。由于目前涵蓋基因的有限性,導致送檢一次需千元左右，如果仍診斷不了，還面臨再次檢測，(不包括那些疑難的需要反復檢測分析的患者)。一是增加病人經(jīng)濟負擔，二是病人也不可能反復抽血化驗。天壇醫院經(jīng)過(guò)一年多的探索，研發(fā)出一種新的技術(shù)，把目前研究較明確的，導致腦血管病的單基因病中共428種主要致病基因和腦血管病藥物基因,用二代測序技術(shù)一次性呈現在一張基因芯片上。它的成本相當于過(guò)去查三次基因的成本，避免了在臨床給病人一次次反復做基因診斷。

　　這428種基因主要涵蓋兩類(lèi)，一類(lèi)是導致腦血管病的單基因病，包括腦血管異常的遺傳性單基因病，凝血機制異常的遺傳性單基因病，導致動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化（如血脂、血糖、血壓異常等）的遺傳性單基因病，以及心臟結構異常和心律異?？蓪е滦脑葱运ㄈ倪z傳性單基因病等。既有單基因遺傳性腦小血管?。–ADASIL等），又有家族性Moyamoya病、腦海綿狀血管瘤、Ehlers-Danlos綜合征等。另一類(lèi)是未來(lái)的藥物基因。病人應該吃什么藥？比如病人未來(lái)要吃氯比格雷，是抵抗還是不抵抗？所有藥物的基因都呈現在一張芯片上。

　　一毫升血使428種基因測序一次呈現，我們不僅可以告訴病人，你是哪種類(lèi)型的單基因腦血管病，還可以告訴病人其藥物不良反應風(fēng)險和有效率。目前這一技術(shù)已用于國內的多家醫院。

　　據了解，北京天壇醫院去年組建神經(jīng)系統單基因病診斷中心，由李偉教授牽頭，專(zhuān)門(mén)針對遺傳性腦血管病進(jìn)行診斷和腦血管病精準用藥的研究。目前，天壇醫院正在對1500多個(gè)神經(jīng)系統單基因病進(jìn)行規范化基因診斷和相關(guān)研究。

　　王擁軍教授非常感慨地說(shuō)：“為什么我們花這么多精力，把這么多腦血管病的基因呈現在一張芯片上？因為細胞治療和基因治療時(shí)代真的來(lái)了！這些年國家在基因治療方面投入了大量專(zhuān)項經(jīng)費，中科院建立了龐大的科研隊伍，中國的科學(xué)家不遺余力地為單基因腦血管病的治療提供更好的機會(huì )，有望解決過(guò)去藥物無(wú)法解決的腦血管病臨床治療問(wèn)題。因此，單基因病診斷不是我們的終點(diǎn)，未來(lái)應利用基因治療方式，給病人帶來(lái)新的希望。”

　　卒中后認知障礙需引起重視

　　卒中后認知障礙（PSCI）是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且顯著(zhù)降低卒中患者的生存時(shí)間，給家庭及社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔，臨床中需特別重視。為推動(dòng)中國PSCI領(lǐng)域學(xué)術(shù)及臨床實(shí)踐的發(fā)展，由中國卒中學(xué)會(huì )發(fā)起，邀請全國20余位卒中和認知領(lǐng)域專(zhuān)家共同編寫(xiě)了中國首個(gè)關(guān)于PSCI評估篩查、預防治療的《中國卒中后認知障礙管理專(zhuān)家共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識》）。在本次會(huì )議上，復旦大學(xué)附屬華山醫院董強教授對《共識》進(jìn)行了解讀。

　　《共識》主要圍繞PSCI的定義、診斷、流行病學(xué)及嚴重危害、篩查評估、干預和管理等內容展開(kāi)，注重臨床的指導性和實(shí)踐性，參考大量國內外文獻和指南，結合中國卒中患者管理實(shí)際情況進(jìn)行整理和推薦。

　　《共識》首次明確了PSCI的定義：在卒中這一臨床事件以后出現的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性?？刂谱渲械奈ｋU因素，減少腦卒中的發(fā)生，是PSCI預防的根本方法?！豆沧R》建議對PSCI高危人群（如高血壓、高血糖、高血脂等）進(jìn)行標準化篩查與評估。PSCI是可以治療的，目前提倡及早篩查發(fā)現和及時(shí)綜合干預的原則。

　　董強教授認為，《共識》的發(fā)布將會(huì )提升臨床醫生對PSCI的重視，更有效地指導醫生對PSCI合理診治，為中國PSCI領(lǐng)域的臨床管理、科學(xué)研究起到重要推動(dòng)作用。

　　另外，中國卒中中心聯(lián)盟將在今年7月啟動(dòng)卒中后認知障礙規范管理醫療質(zhì)量改進(jìn)項目，將出院前認知障礙篩查作為一項參數加入到中國卒中中心聯(lián)盟篩查系統中，同時(shí)將在全國成立35家卒中后認知障礙管理試點(diǎn)中心，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員規范診療水平、規范操作篩查流程。