肝細胞癌（HCC）是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌，嚴重危害人類(lèi)健康。原發(fā)性肝癌的致病因素主要有肝炎病毒（HBV、HCV）的慢性感染、黃曲霉毒素暴露、嗜酒等，其中由非酒精性脂肪性肝炎引起的肝癌呈明顯的上升趨勢。除了腫瘤的惡性特征外，肝癌由于起病隱匿，發(fā)現時(shí)患者往往已失去治療機會(huì )，也是導致肝癌患者生存率差的重要因素。因此，如何早期發(fā)現肝癌一直是醫學(xué)界所面臨的重要挑戰。

　　近年來(lái)，雖然基于影像學(xué)的肝癌診斷有了長(cháng)足發(fā)展，但因其費用昂貴，基于血清學(xué)檢測的早期肝癌篩查研究并未停歇。一些潛在的新型腫瘤標志物，如甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（DCP，或PIVKA-Ⅱ）、高爾基體蛋白73（GP73）等相繼被應用于肝癌的篩查與臨床輔助診斷。本文將對我國肝癌診斷和篩查的一些血清學(xué)新老指標的應用情況做一簡(jiǎn)要介紹。

　　1.AFP對乙型肝炎相關(guān)肝癌仍有一定的診斷和生存預測價(jià)值

　　自上世紀70年代發(fā)現AFP在原發(fā)性肝癌患者中升高以來(lái)，AFP一直被作為原發(fā)性肝癌的血清學(xué)診斷指標。但該指標在早期肝癌篩查應用中存在一定的缺陷，例如約30%～40%的確診肝癌患者AFP并未有明顯升高，而在一些非肝癌患者中卻有AFP升高。本實(shí)驗室的回顧性研究發(fā)現，原發(fā)性肝癌和慢性肝病患者的血清AFP水平常有重疊，肝硬化中約有10%患者的血清AFP輕度升高（20～200ng/ml），這種慢性肝病患者血清AFP升高的現象為其在高危人群中監測和早期發(fā)現肝癌造成一定困難和干擾。由于A(yíng)FP在肝癌的篩查和診斷中存在靈敏度和特異度低的問(wèn)題，近年來(lái)歐洲肝臟研究學(xué)會(huì )和美國肝病研究學(xué)會(huì )在其更新的診療指南中不再將AFP作為肝癌的篩查與診斷標準。

　　歐美國家的肝癌病因以HCV感染、酒精性和代謝性因素為主，而我國的HCC多與慢性HBV感染有關(guān)。HBx基因轉錄激活肝細胞AFP基因表達的前期研究結果提示，AFP的肝癌診斷價(jià)值可能會(huì )受致病因素的影響。據此，筆者按致病因素的不同將肝癌患者分為HBV、HCV感染相關(guān)肝癌和其他非感染因素的肝癌，系統評價(jià)了在HBV感染背景下AFP對HCC診斷及預后預測的價(jià)值。結果發(fā)現，AFP在HBV感染相關(guān)肝癌中仍然具有較好的診斷價(jià)值，其ROC曲線(xiàn)下面積為0.866，靈敏度為74.94%，特異度為86.29%。此外還發(fā)現，在HBV感染相關(guān)肝癌患者，其術(shù)前AFP越高，術(shù)后生存率越低，呈現出術(shù)后1、3、5年的生存率隨術(shù)前AFP值升高而逐漸降低的趨勢。這一現象未能在其他病因的肝癌中觀(guān)察到，提示在用AFP作為肝癌的預后指標時(shí)應將HBV相關(guān)肝癌與非HBV感染肝癌區別對待。

　　2.異常凝血酶原

　　DCP是一種維生素K缺乏誘導蛋白，其γ-羧基谷氨酸結構中1個(gè)或多個(gè)谷氨酸殘基不完全羧化為γ-羧基谷氨酸，導致其失去正常凝血功能。1984年Liebman等首次提出DCP水平在肝癌患者中升高。近年來(lái)，大量臨床研究表明DCP有較好的敏感度和特異度，因此DCP逐漸地作為肝癌篩查和診斷的指標用于臨床診斷。Kim等的研究發(fā)現，腫瘤直徑≥5cm的患者，血清DCP濃度顯著(zhù)升高，且DCP濃度與腫瘤TNM分期呈正相關(guān)性。筆者也發(fā)現，在HBV感染相關(guān)HCC患者中，高濃度的DCP與腫瘤直徑呈現出明顯的相關(guān)性。Li等對49篇AFP及DCP診斷HCC的研究進(jìn)行Meta分析，結果同樣顯示DCP診斷HCC的敏感度和特異度均優(yōu)于A(yíng)FP。由于A(yíng)FP受多種因素調控，約1/3的HCC患者的血清AFP水平正常。而對于這些患者，DCP診斷肝癌的曲線(xiàn)下面積達到了0.834（95%CI：0.779～0.891），靈敏度為63.2%，特異度達90.7%，提示DCP對AFP陰性的HCC患者的早期篩查有一定的作用。以上研究均提示，AFP與DCP兩者間具有互補關(guān)系，其診斷肝癌的準確性明顯優(yōu)于DCP或AFP單獨應用。因此，二者聯(lián)用未來(lái)將是國內外常用的診斷模式。盡管如此，DCP作為HCC的早期篩查指標仍有其缺陷，如果患者維生素K缺乏、飲酒或者服用華法林等抗凝劑均可導致DCP的異常升高，在臨床應用中，要充分考慮到這些因素，避免其對診斷結果造成干擾。

　　3.GP73不具有對肝癌的診斷價(jià)值，卻是肝硬化診斷的良好指標

　　GP73是一個(gè)有402個(gè)氨基酸、相對分子量為73KD的跨膜糖蛋白，又稱(chēng)為Ⅱ型高爾基體膜蛋白（Golph2）和高爾基體膜蛋白Ⅰ（Golm1）。在正常肝組織中，GP73主要在膽管上皮細胞內表達，而肝細胞表達很少甚至不表達。GP73由于在肝癌患者血清中異常升高，被推薦作為原發(fā)性肝癌的診斷指標應用于臨床。但在后期的臨床應用中發(fā)現，進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化患者血清GP73亦明顯升高。例如，筆者的相關(guān)研究結果顯示，盡管HCC患者血清中GP73水平［（121.30±2.47）ng/ml］遠高于無(wú)肝硬化的慢性肝病患者［（45.86±0.680）ng/ml］（P＜0.001），但與肝硬化患者［（139.25±2.20）ng/ml］相比，兩者間并無(wú)差別（P＝0.139）。提示血清GP73檢測難以鑒別肝硬化和肝癌，而肝硬化患者恰恰是肝癌的高風(fēng)險人群，因此血清GP73就失去了對肝癌的診斷價(jià)值。與之一致，以肝硬化患者為對照，血清GP73用作HCC診斷的ROC曲線(xiàn)下面積僅為0.613（95%CI：0.595～0.630，P＜0.001），幾乎沒(méi)有診斷價(jià)值。為了進(jìn)一步說(shuō)明血清GP73水平與肝癌無(wú)相關(guān)性，筆者進(jìn)一步對術(shù)后半年內無(wú)復發(fā)的肝癌患者肝癌切除前后的血清GP73水平變化進(jìn)行對比，發(fā)現不同于血清AFP在術(shù)后的明顯下降，血清GP73水平在肝癌瘤塊切除前后基本保持不變，提示血清GP73水平與腫瘤是否存在沒(méi)有關(guān)系。進(jìn)一步的多因素Logistic回歸模型分析結果也證明了這一點(diǎn)，血清GP73水平與HCC患者腫瘤大小、分化程度、TNM分期及AFP等腫瘤生物學(xué)特征無(wú)關(guān)。與之形成鮮明對照的是，筆者發(fā)現這些肝癌患者的血清GP73的水平與患者的肝纖維化及肝硬化相關(guān)指標，如肝纖維化四項、血清GGT、總膽汁酸、凝血酶原時(shí)間及前白蛋白等密切相關(guān)（P＜0.001）。

　　筆者實(shí)驗室后續開(kāi)展的一系列研究發(fā)現，在不同病因所致的肝纖維化、肝硬化患者中，血清GP73水平隨進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化的嚴重程度逐步升高，能夠將進(jìn)展期肝纖維化、早期肝硬化與慢性肝病區分開(kāi)來(lái)。進(jìn)一步分析其對肝硬化的診斷價(jià)值發(fā)現，血清GP73診斷代償期肝硬化的曲線(xiàn)下面積為0.909（95%CI：0.896～0.921）（P＜0．0001），靈敏度為79.97%，特異度為92.43%，與肝臟彈力指數（LSM）、APRI及FIB-4對代償期肝硬化的診斷價(jià)值相當。值得注意的是，在LSM測量準確性容易受到影響的肥胖（BMI≥28）、脂肪肝、肝組織炎癥活動(dòng)度≥2、ALT有1～2倍升高、TBiL及總膽汁酸升高的患者中，血清GP73對代償期肝硬化的診斷價(jià)值高于LSM。此外，血清GP73對于慢乙肝、慢丙肝、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及其他原因引起的代償性肝硬化的診斷曲線(xiàn)下面積均在0.900以上。以上結果顯示血清GP73對代償期肝硬化有較好的診斷價(jià)值。進(jìn)一步分析具有肝活組織檢查的臨床樣本，結果發(fā)現血清GP73可在一定程度上作為反映肝纖維化嚴重程度的有效血清學(xué)診斷指標，其在不同病因慢性肝病所致肝纖維化、肝硬化的診斷、預后評估及慢性肝病動(dòng)態(tài)監控等方面均有潛在的臨床應用價(jià)值。

　　總之，在現階段我國的原發(fā)性肝癌仍以慢性HBV感染為主要致病因素的情況下，AFP在肝癌的診斷和預后評估上仍有較好的應用價(jià)值，DCP作為一個(gè)新的血清學(xué)指標，其診斷價(jià)值與AFP相當。AFP和DCP聯(lián)合檢測，可在一定程度上改善原發(fā)性肝癌實(shí)驗室診斷的現狀。血清GP73由于其在肝硬化階段存在普遍的異常升高，不推薦應用于原發(fā)性肝癌的實(shí)驗室診斷。