胰腺癌最常見(jiàn)的癥狀(腹痛、體質(zhì)量減輕、厭食和虛弱等)是非特異性的，對于早期無(wú)癥狀的胰腺癌患者，缺乏有效的篩查工具。雖然胰腺癌合并胰腺炎在臨床工作中偶然見(jiàn)到，但早已被認識和報道。胰腺癌并發(fā)胰腺炎通常臨床表現為非特異性和相互重疊，導致診斷延遲和治療延誤。對于在胰腺炎背景中的胰腺癌，初始診斷困難不僅是因為缺乏明確的臨床表現和實(shí)驗室檢查結果，而且同時(shí)也與影像學(xué)征象重疊和手術(shù)探查困難等有關(guān)?，F從胰腺癌合并胰腺炎的病理生理角度出發(fā)，闡述胰腺癌合并胰腺炎時(shí)的影像學(xué)檢查方法的進(jìn)展。

　　病理生理

　　胰腺癌和胰腺炎存在一定的關(guān)聯(lián)，胰腺癌合并胰腺炎可以是不同的臨床病程。不管在哪種情況下，即使臨床懷疑胰腺癌，但因為胰腺癌和胰腺炎的臨床癥狀和胰腺形態(tài)改變重疊較多，準確診斷也往往難以實(shí)現。

　　1.胰腺癌合并急性胰腺炎：

　　通常表現為在一些沒(méi)有胰腺炎相關(guān)病史的具有隱性胰腺癌的病例中，突然表現出急性胰腺炎的征象，例如腹痛、血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶水平升高。在約3%的胰腺癌病例中，急性胰腺炎為單次或多次急性發(fā)作。據推測，由腫瘤引起的胰管阻塞導致管內壓升高，可能損壞導管膜或破壞次級導管，導致活化胰酶的間質(zhì)和腹膜后外滲。雖然這種推理符合大多數并發(fā)胰腺炎的胰腺癌病例，但是并不適用于所有病例。例如在一些胰腺癌不阻塞主胰管的病例中，也可以誘導胰腺炎；同時(shí)在大多數胰頭癌病例中，腫瘤阻塞主胰管引起擴張，表現為胰腺體尾部嚴重萎縮，但并不發(fā)生急性胰腺炎。

　　2.胰腺癌合并慢性胰腺炎：

　　胰腺癌合并慢性胰腺炎可分為2種情況。一種情況是具有慢性胰腺炎病史的病例發(fā)生胰腺癌。越來(lái)越多的研究表明，慢性胰腺炎的長(cháng)期存在是胰腺癌發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素；炎性反應導致反復的DNA損傷和基因突變的逐步積累，慢性炎性反應可能通過(guò)多種機制破壞組織的完整性，導致胰腺上皮內瘤變(pancreaticintraepithelialneoplasia，PanIN)，其是癌變發(fā)生的基礎，最終發(fā)生胰腺癌。從慢性胰腺炎確診到進(jìn)展為胰腺癌通常需要10～20年，隨訪(fǎng)10和20年的累積發(fā)病率分別為1.8%和4.0%。在慢性胰腺炎進(jìn)展為胰腺癌之前1～2年，常因腫瘤阻塞胰管誤診為慢性胰腺炎急性發(fā)作。另一種情況是由于胰腺癌的腫瘤阻塞導管導致梗阻性慢性胰腺炎。所有胰腺癌鄰近的癌旁組織中均可出現或多或少的纖維組織增生和炎性反應。尤其當主胰管完全梗阻時(shí)，遠端胰管明顯擴張，引起周?chē)M織萎縮和纖維組織增生，但在梗阻性胰腺炎中導管內鈣鹽沉積少見(jiàn)。

　　影像學(xué)檢查方法

　　目前，胰腺癌診斷主要依靠的影像學(xué)檢查方法有超聲(ultrasonography)、超聲內鏡(endoscopicultrasonography)、多層螺旋計算機斷層掃描(multi-slicespiralcomputedtomography，MSCT)和MRI，以及正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positronemissioncomputedtomography，PET)等。

　　1.超聲：

　　經(jīng)腹超聲因價(jià)廉、無(wú)創(chuàng )、簡(jiǎn)便，被廣泛應用于胰腺炎和胰腺癌的篩查。由于胰腺深居腹膜后，尤其是胰頭的檢查受十二指腸內氣體的影響；在胰腺體尾部癌的情況下，由于缺乏膽囊擴張，以及在胃和橫結腸中存在氣體，檢出腫瘤也相當困難。同時(shí)，胰腺超聲的敏感度和準確度也高度依賴(lài)于操作者的經(jīng)驗、疾病進(jìn)展的程度等。由于其相對低的敏感度，經(jīng)腹超聲并非檢測胰腺腫塊的理想的篩選工具，尤其不適用于合并急性胰腺炎的病例。

　　2.超聲內鏡：

　　超聲內鏡是將內鏡與超聲相結合，在消化道內部對鄰近的器官進(jìn)行檢查，探頭接近被檢組織，避免了腸道內氣體的影響，從而具有較高的分辨率，圖像顯示比較清晰，具有敏感度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。超聲內鏡能夠檢出最大徑<1cm的小胰腺癌和包括胰腺原位癌在內的早期胰腺癌，同時(shí)在超聲內鏡引導下細針穿刺活組織檢查(endoscopicultrasound-guidedfine-needleaspirationbiopsy，EUS-FNA)，可以明確病變的病理性質(zhì)，并有利于發(fā)現腫塊和周?chē)[大淋巴結。

　　對于胰腺癌病例，特別是最大徑<3cm的病變，據報道EUS-FNA檢測胰腺惡性腫瘤的敏感度和準確度通常超過(guò)90%。超聲內鏡可用于檢測可能其他成像方法未能檢出的小腫塊(最大徑<2cm)，以及其他成像方法不能確定病變性質(zhì)的腫塊。超聲內鏡可以提高急性和(或)慢性胰腺炎病例中胰腺癌檢出的敏感度和特異度，能夠發(fā)現在常規超聲中不明顯的微小的形態(tài)學(xué)改變。

　　超聲內鏡的主要局限是超聲波衰減，對于最大徑>4cm的胰腺病灶，周?chē)Y構難以觀(guān)察，因此通常在MSCT或MRI檢查之后使用。EUS-FNA并發(fā)癥發(fā)生率較低，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血、胰腺炎、穿孔和腫瘤種植。EUS-FNA作為一種侵入性和依賴(lài)于操作者的技術(shù)，還沒(méi)有被廣泛使用。

　　3.MSCT：

　　MSCT已經(jīng)發(fā)展為亞毫米級成像，被公認為臨床上診斷急慢性胰腺炎和胰腺癌的常用、準確的非侵入性影像學(xué)檢查方法之一。胰腺CT掃描必須是薄層成像(≤3mm)、多期增強和多平面重建圖像[冠狀和(或)矢狀面]。增強掃描應該采用四期相掃描方案，包括平掃、動(dòng)脈期、胰腺實(shí)質(zhì)期和門(mén)靜脈期。

　　文獻報道MSCT檢測胰腺癌的敏感度可達90%以上。胰腺癌通常在CT圖像上表現為邊界不清的實(shí)性腫塊，相對正常胰腺實(shí)質(zhì)略微低密度。胰腺癌合并急性胰腺炎的直接征象是胰腺輪廓扭曲，異常增多的軟組織腫塊突出于胰腺輪廓外，侵入相鄰器官和(或)血管結構，增強呈輕度強化(圖1A、圖1B)；如果同時(shí)發(fā)現淋巴結腫大或肝轉移，則可以確立診斷。

　　58歲男性胰體導管腺癌合并急性胰腺炎患者的影像學(xué)表現A計算機斷層掃描增強門(mén)靜脈期圖像示胰腺腫脹，胰體尾部胰管輕度擴張，胰周少許滲出B2個(gè)月后計算機斷層掃描增強門(mén)靜脈期圖像示胰腺體積減小，周?chē)鷿B出減少，胰體見(jiàn)稍弱強化結節，遠端胰管擴張C2個(gè)月后磁共振增強門(mén)靜脈期圖像示胰腺體部弱強化結節，顯示更清晰，遠端胰腺體尾部強化明顯，胰管擴張，術(shù)后病理證實(shí)為胰體導管腺癌，阻塞胰管引起胰腺炎

　　MSCT對于胰腺癌合并慢性胰腺炎的檢測仍然具有挑戰性。研究發(fā)現在CT灌注成像中，胰腺癌的增強曲線(xiàn)呈上升型，而慢性胰腺炎顯示迅速流出型，這可能對胰腺癌合并慢性胰腺炎的腫瘤檢出有一定的價(jià)值。雙能量計算機斷層掃描(dual-energycomputedtomography，DECT)和能譜CT技術(shù)可提高胰腺癌和正常實(shí)質(zhì)之間的對比度噪聲比。胰腺癌的DECT評估胰腺組織和胰腺癌的灌注研究表明，與健康胰腺組織相比，胰腺癌的灌注、通透性和血容量值顯著(zhù)降低，使用雙能量灌注數據可以改善胰腺癌的檢出率。CT能譜成像碘含量值的測定能敏感地檢測組織內含碘量的變化，最佳單能量圖像可以更好地顯示腫瘤與周?chē)M織的對比差異，對于早期胰腺癌的診斷可能具有臨床價(jià)值，可能有利于胰腺癌合并慢性胰腺炎的腫瘤的檢出。

　　4.MRI：

　　MRI技術(shù)的顯著(zhù)進(jìn)步如快速自旋回波或梯度回波序列、平面回波成像和單次激發(fā)快速自旋回波等已經(jīng)運用于胰腺成像中。應用薄層脂肪抑制的平掃T1加權成像(T1-weightedimaging,T1WI)、T2加權成像(T2-weightedimaging,T2WI)，可使癌灶與周?chē)认俳M織對比更加清晰，有利于胰腺腫瘤檢出。MRI無(wú)輻射損傷，對比劑更安全，這在需要經(jīng)常隨訪(fǎng)復查的胰腺炎病例中尤其重要，可以避免不必要的輻射和對比劑危害。但在胰腺癌合并急性胰腺炎或者屏氣配合欠佳的老年病例中，呼吸運動(dòng)偽影可能會(huì )顯著(zhù)降低MRI圖像質(zhì)量。

　　胰腺癌的MRI典型表現是T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，在擴散加權成像(diffusion-weightedimaging，DWI)上顯示擴散受限，增強后呈相對弱強化的邊界不清的腫塊。磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)上胰管的顯示可用于區分慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌。

　　在慢性胰腺炎中可見(jiàn)到胰管穿過(guò)腫塊，在胰腺癌中胰管表現為不規則狹窄或完全阻塞。DWI和動(dòng)態(tài)增強MRI能夠區分腫瘤組織和水腫性纖維化。多b值體素內非相干運動(dòng)(intravoxelincoherentmotion，IVIM)方法已經(jīng)應用于胰腺成像，并且已有鑒別胰腺癌和正常胰腺的有價(jià)值的研究結果。動(dòng)態(tài)增強MRI提高了胰腺和腫瘤的信號強度差異，有利于小胰腺癌的檢出(圖1C)，也可以用于區分胰腺癌與由慢性胰腺炎引起的局部腫塊，有利于檢出長(cháng)期慢性胰腺炎癌變或合并的胰腺癌。

　　5.PET：

　　臨床應用較多的是PET-CT，常被用于疑似胰腺癌病例CT和MRI檢查的補充，以及評價(jià)局部腫瘤復發(fā)和遠處轉移。18氟-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)是成像最常用的代謝性藥物。腫瘤細胞代謝率高，可攝入更多的18F-FDG，從而區別胰腺內惡性病灶與正常組織。PET-CT最顯著(zhù)的特點(diǎn)是其能夠顯示小的病灶，對合并慢性胰腺炎的胰腺癌病例的診斷可能比常規MDCT和MRI更敏感。PET-CT上胰腺癌通常表現為攝取增加，并且在胰腺內表現為"熱區"。在疑似胰腺癌病例的研究中，惡性腫瘤的18F-FDG攝取明顯高于良性病變和慢性胰腺炎病例。由于腫瘤病理學(xué)分級和纖維增生反應程度的不同，胰腺癌可能表現出低水平的18F-FDG攝取或沒(méi)有攝取。同時(shí)18F-FDG特異性較差，在慢性胰腺炎活動(dòng)期或急性炎性反應時(shí)可出現假陽(yáng)性結果，不適用于胰腺癌合并活動(dòng)性胰腺炎的檢查。

　　PET/MRI掃描儀已應用于臨床，顯示出比PET-CT更大的優(yōu)勢，可能對MRI和MSCT形態(tài)學(xué)上無(wú)法區分的慢性胰腺炎與胰腺癌有更大的價(jià)值，PET/MRI可顯著(zhù)提高診斷準確率。

　　小結

　　在胰腺癌合并胰腺炎可采用的多種影像學(xué)檢查方法中，MSCT可以作為篩查急性和慢性胰腺炎病例中胰腺癌的非侵入性影像學(xué)檢查的首選，特別適用于急性胰腺炎、老年患者和不明原因反復發(fā)作的急性胰腺炎。在急性胰腺炎病例中進(jìn)行MSCT檢查時(shí)，胰腺癌可能被嚴重急性胰腺炎的炎性滲出掩蓋，短期(間隔2～3周)CT隨訪(fǎng)可以檢測胰腺炎并發(fā)癥，以及更好地評估胰腺病變。慢性胰腺炎病例應定期采用CT或MRI檢測局灶性胰腺腫塊，當發(fā)現局部腫塊時(shí)，則要警惕可能是惡性腫瘤。在有慢性胰腺炎病史和形態(tài)學(xué)改變的病例中，胰管的截斷或不規則狹窄提示胰腺癌。由于慢性炎性反應過(guò)程誘導強烈的纖維化反應，超聲內鏡活組織檢查在這些情況下不太有用。在隨訪(fǎng)檢查中，若檢測到慢性胰腺炎病例有局灶性胰腺腫塊的增大則強烈提示胰腺癌。

　　不同的影像學(xué)檢查方法具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合應用可以提高診斷胰腺癌合并胰腺炎的準確率；新型成像技術(shù)，包括DECT和能譜CT，功能性MRI和PET/MRI，在胰腺癌合并胰腺炎的腫瘤檢出中可能將逐漸顯示其出優(yōu)越性。