作為一種高效能的非選擇性接觸型吡啶類(lèi)除草劑，百草枯具有良好的除草效果，且進(jìn)入土壤后迅速失活，農作物無(wú)殘留，因此被廣泛用于農業(yè)生產(chǎn)中[1]。然而，百草枯對于人畜具有強烈的毒性，小劑量百草枯即可引起各組織器官損傷，并導致極高的死亡率，還可引起急性肺損傷，并進(jìn)一步引起不可逆的肺組織纖維化和限制性的呼吸困難，最終導致患者死亡[2，3]。目前，對于急性百草枯中毒尚缺乏特效的治療方法，臨床以急性中毒處理以及血液灌流治療為主[4]。研究顯示，強化血液灌流療效顯著(zhù)，而甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療有利于減輕急性肺損傷，抑制肺組織纖維化[5]。本研究觀(guān)察了強化血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療對于急性百草枯中毒的臨床療效，現報道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2010年2月至2016年2月本院收治的急性百草枯中毒患者為研究對象。納入標準：①符合《急性百草枯中毒診治專(zhuān)家共識（2013）》中關(guān)于百草枯中毒的診斷標準，患者有中毒病史，并表現出典型的臨床癥狀[6]；②口服20%百草枯溶液10～20ml；③14歲≤患者年齡＜60歲；④患者家屬知曉本研究?jì)热?，并簽署知情同意?shū)。排除標準：①非經(jīng)消化道中毒者；②合并肝、腎功能障礙患者；③病史＞2周。共58例患者符合條件，采用完全隨機化方法將其分為試驗組和對照組，每組各29例。試驗組：男13例，女16例；年齡14～58歲，平均（31.5±10.2）歲；口服百草枯溶液（15.4±5.4）ml，服毒至入院時(shí)間為（6.0±2.8）小時(shí)，急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（10.2±6.4）分。對照組：男12例，女17例；年齡15～59歲，平均（32.0±11.4）歲；口服百草枯溶液（14.8±5.9）ml，服毒至入院時(shí)間為（5.9±2.6）小時(shí)，APACHEⅡ評分為（11.0±6.7）分。兩組患者一般資料比較均無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理審查委員會(huì )審查通過(guò)。

　　1.2、治療方法

　　兩組患者入院后均立即給予常規中毒處理措施：①立即阻斷毒物吸收，包括洗胃、灌胃、導瀉等；②促進(jìn)毒物排出，補充液體，給予靜脈利尿劑；③其他對癥治療措施：口服維生素E、維生素C及甲硝唑漱口，防止口腔黏膜損傷，靜脈應用質(zhì)子泵抑制劑防治急性胃黏膜損傷，必要時(shí)給予抗感染、機械通氣等治療措施[7]。兩組患者均給予強化血液灌流治療：采用珠海健帆公司生產(chǎn)的一次性樹(shù)脂血液灌流器HA-230進(jìn)行強化血液灌流，參數設置：血液流率100ml/min，逐漸增加至200ml/min，灌流時(shí)間為120分鐘，灌流次數3次/天[8]。試驗組患者在此基礎上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)PfizerSA，國藥準字H20130301，規格：40mg）1000mg，靜脈滴注，于第4天逐漸減量。兩種藥物均于治療7天后停用[9]。

　　1.3、檢測方法和觀(guān)察指標

　?、俜謩e于治療前（Tpre）、治療后即刻（T0）、治療后8小時(shí)（T8）、治療后16小時(shí)（T16）采集患者靜脈血以檢測百草枯濃度，繪制血清百草枯標準曲線(xiàn)，并計算百草枯清除率。②治療后1、3、7、14天采用高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）評分以及血清透明質(zhì)酸（hyaluronicacid，HA）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrixmetalloproteinase-9，MMP-9）水平評估患者的肺纖維化程度。采用MAGLUMA1000化學(xué)分析儀檢測HA水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測MMP-9水平，根據Goddard評分標準對患者雙肺的上肺野、中肺野、下肺野進(jìn)行HRCT評分：異常比率＞75%計4分；50%＜異常比率≤75%計3分；25%＜異常比率≤50%計2分；異常比率≤25%計1分；無(wú)異常計0分[10]。③觀(guān)察兩組患者的生存情況，計算患者的生存率。

　　1.4、統計學(xué)方法

　　采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數據統計分析。計量資料以x±s表示，比較采用兩獨立樣本Student-t檢驗；計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗；兩組不同時(shí)間點(diǎn)百草枯含量、HRCT評分、MMP-9水平、HA水平比較采用重復測量方差分析。P＜0.05表示差異具有顯著(zhù)性。

　　2、結果

　　2.1、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)百草枯含量和清除率比較

　　兩組患者治療后血液中百草枯含量相對降低；試驗組患者T0及T8時(shí)間點(diǎn)百草枯含量顯著(zhù)低于對照組（P＜0.05）；試驗組患者T0時(shí)間點(diǎn)百草枯清除率顯著(zhù)高于對照組（P＜0.05），T8、T16時(shí)間點(diǎn)百草枯清除率比較無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、治療后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者肺纖維化程度比較

　　與治療前相比，治療后兩組患者HRCT評分、HA水平均逐漸升高（P＜0.05），而試驗組患者上述指標的升高幅度顯著(zhù)低于對照組（P＜0.05）。兩組患者M(jìn)MP-9水平先升高，后逐漸降低，治療前后比較有顯著(zhù)差異（P＜0.05）。治療后1天和14天，MMP-9水平組間比較無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05），治療后3天和7天MMP-9水平組間比較差異顯著(zhù)（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者生存率比較

　　試驗組共14例患者生存，生存率達48.3%；對照組共6例患者生存，生存率達20.7%；兩組間生存率比較差異顯著(zhù)（P＜0.05）。

　　3、討論

　　近年來(lái)，隨著(zhù)我國農村地區農藥種類(lèi)的改變，農藥中毒的疾病譜也有所變化，主要體現在有機磷農藥中毒患者數量相對減少，百草枯農藥急性中毒患者數量增多[11]。與有機磷農藥中毒不同，百草枯引起的組織損傷為不可逆性的改變，其致病機制可能為超氧化物形成導致組織細胞損傷[12]。百草枯最易損傷肺組織，可在患者肺組織產(chǎn)生氧自由基，氧化肺泡上皮細胞膜脂質(zhì)雙分子層，破壞肺泡膜結構，引起肺組織腫脹、變性及壞死，病理切片下可見(jiàn)肺內出血、水腫、透明膜形成，最終可引起肺組織纖維化，是導致患者死亡的主要原因[13]。

　　血液凈化是各種嚴重中毒的主要手段之一，有文獻報道，采用HA230樹(shù)脂血流灌流器可將血漿百草枯濃度降低70%[14]。除吸附百草枯等脂溶性大分子毒物等主要作用外，血液灌流還能夠減輕炎性反應、清除炎性介質(zhì)，保護重要臟器[15]。強化血液灌流是在常規血液灌流基礎上增加灌流的頻率和強度，從而達到較好的灌流效果。有研究報道，與常規灌流相比，強化血液灌流可以提高百草枯的清除率和患者的生存率[16，17]。本研究采用完全隨機化的方法，但兩組患者均接受了強化血液灌流治療，因此兩組患者均取得了一定的治療效果。治療后兩組患者血清中百草枯濃度均顯著(zhù)降低，證實(shí)了強化血液灌流對百草枯有效的清除效率。但單獨應用強化血液灌流治療效果欠佳，仍有大量患者因殘余百草枯的毒性而致殘或致死。這可能是由于已經(jīng)吸收的百草枯發(fā)揮了毒性作用，而且強化血液灌流并不能徹底清除血液中的毒素。因此需要聯(lián)合其他治療手段治療百草枯中毒引起的臟器損傷，改善患者預后[18]。值得注意的是，本研究中試驗組患者治療后即刻及治療后8小時(shí)百草枯含量均顯著(zhù)低于對照組，而治療后即刻百草枯清除率顯著(zhù)高于對照組，表明大劑量激素沖擊治療可能加強強化血液灌流的清除效率。另外，百草枯所致的肺纖維化是引起患者死亡的主要原因，如何逆轉肺纖維化已成為目前研究的重點(diǎn)。研究顯示，采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，能夠顯著(zhù)降低肺纖維化水平，從而改善患者的肺功能[19]。腎上腺皮質(zhì)激素是治療肺纖維化引起的限制性呼吸困難的主要方法，其作用機制為抑制毒物引起的急性炎性反應，抑制炎性細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等細胞活化，從而減少膠原的生成，減輕肺纖維化[20]。本研究通過(guò)觀(guān)察HRCT評分評估患者肺纖維化程度，以及血清HA、MMP-9等肺纖維化關(guān)鍵分子判斷肺纖維化進(jìn)展，結果表明，聯(lián)合應用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療后，患者肺纖維化程度得到改善，血清HA和MMP-9水平較對照組降低。MMP在百草枯中毒引起肺纖維化的病理生理過(guò)程中扮演重要角色[18]。本研究通過(guò)應用強化血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療取得了良好的效果，患者的生存率達48.3%，與劉建[21]研究結果相符，表明大劑量激素沖擊能夠在一定程度上緩解肺組織的纖維化進(jìn)程。

　　綜上所述，采用強化血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療能夠顯著(zhù)提高急性百草枯中毒患者血清百草枯清除率，緩解肺纖維化程度，提高患者生存率。