SCAP病原學(xué)研究

　　一項包含歐洲17個(gè)國家、102個(gè)中心、為期4年的針對SCAP的大型前瞻性研究顯示，最常見(jiàn)的病原體是肺炎鏈球菌（28.6%），其次為金黃色葡萄球菌（5.9%）、軍團菌（5.5%）、流感嗜血桿菌（4.8%）、銅綠假單孢菌（4.5%）、克雷白桿菌（2.3%），支原體與衣原體的檢出率均為0.9%。其中獲得陽(yáng)性肺炎鏈球菌的結果，29%是通過(guò)尿抗原測定獲得的。

　　近年來(lái)其他國家對SCAP的病原學(xué)也進(jìn)行了相關(guān)研究，研究結果略有所差異。2013年日本的一項從2002~2012年的包含133例SCAP患者的回顧性研究顯示：SCAP最主要的致病原依次是肺炎鏈球菌（37.6%）、流感病毒（16.5%）和軍團菌（13.5%），而其他的病原體僅占小部分；2種以上病原體混合感染的比例為18%。而且通過(guò)多因素分析表明，軍團菌是發(fā)生SCAP的獨立危險因素。

　　2004年法國的一項包含112例患者的前瞻性研究發(fā)現，SCAP最常見(jiàn)的致病原是肺炎鏈球菌（42.9%）和肺炎克雷伯桿菌（22.4%）。西班牙一項242例SCAP患者的回顧性研究顯示，前3位致病原是肺炎鏈球菌、軍團菌和流感嗜血桿菌。智利的一項113例收入ICU的SCAP患者的前瞻性研究顯示，最常見(jiàn)的病原學(xué)是肺炎鏈球菌（40%），革蘭陰性桿菌（23%）和肺炎支原體（6%）。2種以上病原體混合感染的比例是26%。這些結果的差異可能與實(shí)驗設計、檢測方法和地域不同等因素有關(guān)。

　　遺憾的是，目前我國尚缺乏針對SCAP病原學(xué)的全國性、多中心流行病調查。劉又寧等曾在1年間對我國7個(gè)城市12家醫院的CAP進(jìn)行了一項全國多中心調查。研究顯示，655例CAP患者中，總體上非典型病原體所占的比例為31.3%。最常見(jiàn)的病原體為肺炎支原體（20.7%），其次為肺炎鏈球菌（10.3%）、流感嗜血桿菌（9.3%）、肺炎衣原體（6.6%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、軍團菌（5.1%）。

　　目前國內針對SCAP的病原學(xué)研究，多集中在某一城市，大部分只涉及細菌的調查，對非典型病原體研究很少，且結果也存在一定差異。陳旭巖等從2008~2010年在北京7家三甲綜合醫院急診科對217例SCAP患者，進(jìn)行了病原學(xué)流行病調查，此次研究未涉及非典型病原體。最常見(jiàn)的病原學(xué)依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎克雷白菌等。劉震等在2011年10月至2013年2月在北京某家醫院的急診科對105例SCAP患者調查結果顯示，最常見(jiàn)的病原體為銅綠假單胞菌（21.1%），其次為肺炎克雷伯菌（14.0%）、金黃色葡萄球菌（7.0%）及嗜肺軍團菌（10.5%）。易慧等對廣州某家醫院100例SCAP的痰培養結果進(jìn)行調查，結果顯示最常見(jiàn)的病原學(xué)為金黃色葡萄球菌。蘇鴻等在2006年7月至2013年7月調查了某醫院SCAP患者134例，病原學(xué)獲得方法也只涉及痰標本，其中排前3位的病原體依次為肺炎鏈球菌（35.5%）、流感嗜血桿菌（20.6%）、金黃色葡萄球菌（17.6%）。

　　因此，我國亟待對SCAP進(jìn)行全國性、多中心的病原學(xué)流行病學(xué)調查研究，并且應包括對支原體、衣原體及軍團菌等非典型病原體的研究。

　　SCAP臨床特點(diǎn)

　　1.SCAP診斷標準和嚴重程度評價(jià)工具

　　SCAP的診斷必須首先滿(mǎn)足CAP的診斷，這是毋庸置疑的。對比國外與國內的標準，存在一定的差異。ATS和美國感染病學(xué)會(huì )（IDSA）于2001年曾發(fā)布重癥肺炎的診斷標準，并于2007年更新。診斷標準包括2項主要標準和9項次要標準，而SCAP的診斷需符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )頒布的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中指出6項標準，其中滿(mǎn)足1項或以上者可診斷為重癥肺炎。目前對于CAP嚴重程度評價(jià)的工具，臨床上使用較多的評價(jià)系統主要有肺炎嚴重程度評分（PSI）評分和CURB-65評分。PSI評分系統共分為I級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級。其中評分到達Ⅴ級的患者，病死率達29.2%，為高風(fēng)險組。CURB-65評分是英國胸科協(xié)會(huì )指南中推薦的評價(jià)系統，相對于PSI評分，相對較簡(jiǎn)單，包括5項評價(jià)內容。每符合一項為1分，評分大于等于3分的患者病死率達22%。

　　2.SCAP臨床特點(diǎn)

　　2.1人口學(xué)特征

　　文獻提示SCAP中男性患者居多，其中男性患者占總人數的比率從58.4%~84%不等。盡管各個(gè)文獻中報道SCAP患者的平均年齡不同，但總體上多為高齡人群。法國的一項研究提示SCAP患者的吸煙率和酗酒率也較高，分別達44%和62.5%。

　　2.2基礎疾病情況

　　國內外研究調查均提示SCAP的患者多合并基礎疾病，智利所做的一項關(guān)于SCAP的一項研究顯示，95%的SCAP患者至少合并一項基礎疾病，其中最常見(jiàn)的基礎疾病為心血管疾病、COPD或哮喘、糖尿病等；另一項法國的研究提示77.7%的患者有基礎疾病，最常見(jiàn)的合并癥為COPD、糖尿病、心臟疾病等。而國內一項關(guān)于SCAP的研究顯示，86.4%的患者合并至少一種基礎疾病，如COPD、支氣管擴張、慢性充血性心力衰竭、糖尿病等。

　　2.3臨床表現特點(diǎn)及并發(fā)癥情況

　　由于各項研究中SCAP入選標準不同，因此研究中SCAP患者的臨床特點(diǎn)也不盡相同。法國的一項研究顯示SCAP病程中需機械通氣患者的比例為82.1%，通氣時(shí)間為（7.1±7.1）d，而入院時(shí)存在休克的比例48.2%。研究中提示SCAP患者存在低鈉血癥和低鉀血癥，分別為（133±5.4）mmol/L、（3.2±1.2）mmol/L。智利的一項研究提示，45%的患者需要機械通氣。42%的患者C反應蛋白（CRP）呈10倍以上提高。8%的患者存在低鈉。膿毒性休克的比例為26%，67%的患者至少合并有1種并發(fā)癥，44%的患者有兩種或兩種以上并發(fā)癥。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是心臟相關(guān)的并發(fā)癥（39%），分別是心力衰竭為24%，心率失常為15%。

　　2.2.4疾病預后因素

　　重癥肺炎病死率高，在之前已做陳述，因此找到與死亡相關(guān)的預后因素，至關(guān)重要。之前提到的包含歐洲17個(gè)國家、102個(gè)中心前瞻性研究顯示，1166例SCAP患者的住院病死率為24.4%，6個(gè)月的病死率上升為27.3%。該研究分別對28d死亡和6個(gè)月死亡的相關(guān)因素做了統計分析，結果顯示與28d死亡相關(guān)的因素包括：急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、機械通氣、紅細胞壓積和pH值；6個(gè)月的死亡的相關(guān)因素包括：APACHEⅡ評分、機械通氣、紅細胞壓積、第1天尿量、第1天最低心率、胸片提示彌漫性雙層陰影。并且這項研究提示機械通氣患者的病死率高于感染性休克的患者。

　　其他國家也歲SCAP的危險因素做了分析，結果卻不盡相同。法國的一項研究顯示SCAP總體病死率為43%。與死亡相關(guān)的獨立因素包括：膿毒癥性休克、肺炎克雷白桿菌感染、血培養陽(yáng)性、簡(jiǎn)明急性生理功能評分系統（SAPS）≥40。法國的Leroy等所做的一項包含299例重癥肺炎的研究顯示，與病死率相關(guān)的因素包括：預期壽命小于5年、休克、菌血癥、與肺部無(wú)關(guān)的并發(fā)癥、初始治療無(wú)效。智利的一項研究與死亡相關(guān)的因素包括血糖大于3000mg/L和急性腎衰竭。國內的一項研究提示：年齡≥75歲、人工氣道和病程中合并心功能不全和感染性休克均為預后的危險因素。聯(lián)合使用抗菌藥物進(jìn)行初始治療為SCAP預后的保護性因素。Martinez等及Baddour等的研究也顯示聯(lián)合用藥患者的病死率明顯低于單藥治療患者。

　　AECODP病原學(xué)構成

　　西班牙的一項針對重度COPD（FEV1<50%）急性加重期病原學(xué)的前瞻性研究發(fā)現，最常見(jiàn)的細菌依次為銅綠假單胞菌（28.7%）、流感嗜血桿菌（19.7%）、肺炎鏈球菌（16.5%）、卡他莫拉菌（15.4%）。研究者對患者急性加重次數做亞組分析提示，每年加重次數無(wú)論是1次還是≥2次，都是銅綠假單胞菌最多見(jiàn)；但是流感嗜血桿菌在每年發(fā)作1次的組中更常見(jiàn)，腸桿菌屬在每年發(fā)作≥2次的組中更常見(jiàn)。另外，該研究對痰標本進(jìn)行了支原體及衣原體實(shí)時(shí)定量PCR檢測，結果提示肺炎衣原體感染高達44.7%，而支原體感染為1.1%。

　　西班牙的另一項包含132例AECOPD的研究顯示，AECOPD最常見(jiàn)的病原體依次為銅綠假單胞菌（10.57%）和流感嗜血桿菌（8.94%），該研究通過(guò)雙份血清檢測了肺炎支原體與衣原體的抗體，結果顯示支原體檢出率僅為1.5%，衣原體檢出率0.8%。另外，也有11.38%的患者檢出了病毒。

　　其他針對AECOPD非典型病原學(xué)體的研究顯示，大多集中于衣原體，不同的研究，由于使用的診斷方法不同，衣原體檢出率也存在一定的差異，檢出率波動(dòng)于0.6%~34%。而對于支原體，不同研究顯示對于A(yíng)ECOPD的患者，其檢出率明顯低于衣原體，波動(dòng)于1%~14%。關(guān)于軍團菌在A(yíng)ECOPD致病原中分布情況的研究較少，但是軍團菌的作用仍是不能忽視的。Lieberman等對213例AECOPD的患者的雙份血清進(jìn)行了軍團菌的檢測，研究結果顯示，16.7%的患者檢測出了軍團菌。

　　近年來(lái)，對AECOPD病毒的研究越來(lái)越多，這些研究提示，呼吸道病毒的存在與COPD急性加重期密切相關(guān)。

　　目前國內針對AECOPD的大型流行病學(xué)調查，只是局限于細菌學(xué)，未包括非典型病原體。國內的一項包含884例AECOPD的多中心研究顯示，AECOPD最常見(jiàn)的細菌為銅綠假單胞菌（21.7%）、肺炎克雷白桿菌（12.3%）、流感嗜血桿菌（14.2%）、肺炎鏈球菌（11.7%）。另外一項針對國內某城市的包含625例AECOPD患者的研究顯示，病原學(xué)主要以革蘭陰性菌為主（65.27%），最常見(jiàn)的細菌依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和不動(dòng)桿菌屬；革蘭陽(yáng)性球菌的檢出率為20.7%；真菌占14.02%，真菌中白念珠菌檢出率最高（66.9%）。上述兩項研究的缺點(diǎn)是，未對肺功能情況進(jìn)行報道，并且未檢測支原體、軍團菌、病毒等非典型病原體。

　　香港的一項前瞻性研究顯示，AECOPD最常見(jiàn)的細菌為流感嗜血桿菌（13.0%）、銅綠假單胞菌（6.0%）和肺炎鏈球菌（5.5%）。該研究根據FEV1對肺功能進(jìn)行分層，發(fā)現無(wú)論肺功能如何，最常見(jiàn)的細菌仍為流感嗜血桿菌。該研究還發(fā)現，肺功能損害越嚴重，痰培養陽(yáng)性率越高。而國內的一項研究結果，與此存在一定的差異。林其翔等所做的研究顯示，當患者肺功能較好時(shí)，感染常以球菌為主，其中以卡他莫拉菌最為常見(jiàn)；當患者肺功能損害增加時(shí)，桿菌檢出率增高，檢出菌以銅綠假單胞菌、腸桿菌和不動(dòng)桿菌為主。

　　AECOPD的臨床特點(diǎn)

　　2004年ATS/ERS推出的COPD診斷和治療標準時(shí)，將AECOPD的嚴重程度分為3級，根據不同分級，分不同場(chǎng)所治療。具體如下：I級，門(mén)診治療；Ⅱ級，普通病房治療；Ⅲ級，ICU治療。

　　關(guān)于A(yíng)ECOPD，常見(jiàn)誘因是感染，78%的AECOPD患者有明確的感染證據，其他誘因包括充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、抽煙、吸入過(guò)敏原、大氣污染、外科手術(shù)、使用鎮靜藥等。

　　AECOPD的嚴重性的評估，目前推薦從病史、體征、肺功能測定、動(dòng)脈血氣分析及其他實(shí)驗室檢查指標綜合判斷。病史上包括FEV1的嚴重程度、病情加重或新癥狀出現的時(shí)間、既往加重次數（急性加重，住院）、合并癥、目前穩定期的治療方案、既往應用機械通氣的資料。體征上包括輔助呼吸肌參與呼吸運動(dòng)、胸腹矛盾運動(dòng)、進(jìn)行性加重或新出現的中心性紫紺、外周水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩定、右心衰竭征象、反應遲鈍。研究證實(shí)，病毒和細菌混合感染引起的AECOPD與單一感染相比臨床情況更嚴重，炎癥因子水平更高，提示炎癥反應越重。

　　西班牙的一項關(guān)于A(yíng)ECOPD的研究顯示，患者多為高齡患者（平均年齡73歲），男性居多，所有的患者均有吸煙史。該研究發(fā)現對于病原體未明確的患者，pH值及氧分壓更低，血常規中白細胞更高，心率更快。香港的一項前瞻性研究顯示，對于A(yíng)ECOPD患者，痰培養陽(yáng)性組與痰培養陰性組相比，再住院比率更高，但是在病死率、ICU入住率、無(wú)創(chuàng )呼吸機使用率、有創(chuàng )機械通氣比率、住院天數上沒(méi)有區別。Lieberman等對軍團菌感染AECOPD的患者的臨床特點(diǎn)做分析，結果顯示，軍團菌感染的患者相對于非軍團菌感染的患者，血氧更低，紅細胞增高更明顯，并且存在明顯的肌肉痛和關(guān)節痛。

　　治療方面，研究已證實(shí)抗菌藥物治療可以提高AECOPD患者的臨床療效，并加快病情的恢復。對于存在高碳酸血癥的AECOPD的治療，推薦無(wú)創(chuàng )呼吸機的使用作為首選，且研究證實(shí)無(wú)創(chuàng )呼吸機可降低AECOPD的插管率和病死率。

　　綜上所述，由于不同國家、不同地區，由于抗生素使用、人文、地理、環(huán)境等各因素的影響，致病原的分布有很大不同。目前國際上對于SCAP的細菌學(xué)和非典型病原體研究已經(jīng)有了一定的基礎，但是國內對于SCAP的病原學(xué)研究仍是空白。對于A(yíng)ECOPD，目前研究的熱點(diǎn)國內外多集中在細菌學(xué)上，國際上開(kāi)始關(guān)注非典型病原體，而在國內，關(guān)于非典型病原體的分布情況，亟待相關(guān)研究對其進(jìn)行調查。