日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》，指出要在崗位設置、收入分配、職稱(chēng)評定、管理使用等方面，對編制內外人員統籌考慮。按照有關(guān)規定，醫院可以探索實(shí)行目標年薪制和協(xié)議薪酬。醫務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　醫院收入結構改變后，公立醫院薪酬制度改革提上日程。

　　日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）?！兑庖?jiàn)》提出，在崗位設置、收入分配、職稱(chēng)評定、管理使用等方面，對編制內外人員統籌考慮。按照有關(guān)規定，醫院可以探索實(shí)行目標年薪制和協(xié)議薪酬。醫務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　自《意見(jiàn)》印發(fā)以來(lái)，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個(gè)綜合醫改試點(diǎn)省份已陸續出臺相關(guān)政策，除西藏外其他省份的改革試點(diǎn)城市也先后開(kāi)展薪酬制度改革試點(diǎn)工作。

　　“根據上述文件精神，薪酬改革的資金來(lái)源需通過(guò)原渠道解決，也就是說(shuō)，如醫院收入有結余，醫生的分配比例就可以提高。”某醫藥行業(yè)中心負責人王宏志告訴記者，目標年薪制的推行受到地域、醫改整體進(jìn)度等多方因素的制約。

　　“目標年薪制”始于2012年福建省三明市的醫療改革，從推行之初業(yè)界就一直爭論不斷。

　　三明模式

　　從2012年起，福建省三明市開(kāi)展了醫藥、醫療、醫保三醫聯(lián)動(dòng)的公立醫院改革。該模式降低了藥品收入在醫院整體收入占比的同時(shí)，也顯著(zhù)提高了業(yè)務(wù)性收入占比。2016年初，福建省計劃陸續在全省推行三明模式。

　　而“目標年薪制”被認為是三明醫改中最為吸引眼球之處。所謂“目標年薪制”，就是設定一個(gè)年度最高薪酬。按照三明現行制度，主要根據職稱(chēng)分為四個(gè)級別：住院醫師10萬(wàn)元，主治醫師15萬(wàn)元，副高20萬(wàn)元，正高25萬(wàn)元。對院長(cháng)主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現辦院方向的指標，醫務(wù)人員則考核工作量、醫德醫風(fēng)。

　　“該項金額并不是到手金額，具體收入還會(huì )和醫院總體收入，以及醫生勞動(dòng)技術(shù)難度和數量等掛鉤。”湖北黃石一醫保系統人士表示，目標年薪制的推行是件好事，但具體實(shí)施過(guò)程中，因為醫保系統和醫院存在對賬問(wèn)題，推行起來(lái)并不容易。

　　根據三明市政府文件規定，該市22家縣級以上公立醫院的院長(cháng)實(shí)行“年薪制”后，每年必須按照政府制定的“5大類(lèi)34項”考評體系進(jìn)行考核，連續兩年不合格者將予以免職。

　　“這也就意味著(zhù)，只要不出大事故，院長(cháng)就能任職到退休的局面在三明打破。”上述醫保人士表示，因為有多項指標考核，為完成考核目標院長(cháng)必然會(huì )對醫護人員進(jìn)行嚴格管理和實(shí)時(shí)監控。

　　在該種管理模式下，醫生收入跟藥品、衛生材料、大型檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤的情況被杜絕，院長(cháng)權力過(guò)大的行為也將得到約束。

　　“按照現行醫院管理體制，公立醫院院長(cháng)的權力相對較大，在購買(mǎi)醫療器械等方面有充分的議價(jià)能力。主任級別醫生的薪資構成，由基本工資加津貼，以及會(huì )診費、掛號費提成等組成。”武漢一三甲醫院腫瘤科主任醫師告訴記者，三明模式通過(guò)取消藥品加成和增加醫務(wù)人員合法收入，讓醫生以前的灰色收入變成陽(yáng)光工資，醫生薪水實(shí)行工分制，進(jìn)一步縮小了各科室的薪水差距。

　　相關(guān)數據顯示，2016年三明22家公立醫院發(fā)放工資總額達9.83億元，改革5年工資總額增加了157.33%。全市公立醫院人均收入9.4萬(wàn)元，年平均增長(cháng)17.5%。

　　激勵機制待考

　　值得注意的是，三明模式是在該市職工醫保連續3年共超支數億元的背景下提出的。

　　“三明市所轄的12個(gè)縣、市、區全是老區，其中有10個(gè)是省級困難轉移支付縣。這也就從根本上決定了三明模式實(shí)質(zhì)上是一種政府管控型的模式，一般只適用于中小城市，不適用大城市。”上述醫保系統人士認為，具體的目標年薪以及考核辦法應根據地域差異有所調整。

　　據前述人士介紹，目標年薪制分為兩部分，一部分為院長(cháng)目標年薪制，院長(cháng)薪資單獨由財政撥款，院長(cháng)考核的結果要和核定醫院總的薪酬水平掛鉤；另一部分為醫護人員目標年薪制，根據各地差異在試行過(guò)程中會(huì )有所差異，但從總體思路上來(lái)說(shuō)均是通過(guò)壓縮藥品成本控制醫保費用的情況下，根據結余情況確定薪酬總量，再根據實(shí)際工作性質(zhì)來(lái)安排考核辦法。

　　“以三明模式為例，按照職稱(chēng)來(lái)確定目標年薪的方式，會(huì )導致骨干醫師特別是有突出貢獻的醫生流失。同樣的職稱(chēng)，從醫年限、技術(shù)水平不同，待遇如果一樣，則有可能會(huì )出現負向激勵。”

　　更為重要的是，院長(cháng)年薪由財政單獨撥款，具體金額的確定將受到多方制約。“年薪定低了，則失去了正向激勵作用；年薪保持現有高水平可能激化社會(huì )矛盾。”上述醫生表示，如果政府部門(mén)定的院長(cháng)年薪與醫護人員相差無(wú)幾，或者唯獨院長(cháng)拿高薪都會(huì )形成內部矛盾。

　　公立醫院薪酬改革，先是提出了“雙允許”（允許收支結余用于分配，且結余用于分配的比例不受限制）。后又提出薪酬改革“所需資金，通過(guò)原渠道解決”。

　　王宏志解釋?zhuān)?ldquo;說(shuō)白了，體現醫務(wù)人員價(jià)值的薪酬制度，錢(qián)還得醫生自己掙，不同的是，如果有結余，分配比例可以高點(diǎn)。那么，某省某市率先搞的院長(cháng)‘目標年薪制’前景如何？”

　　他介紹，某省某市的院長(cháng)年薪是由財政支付的，可從現有文件看，財政并不想出這筆錢(qián)。在上述情況下，目標年薪制在現實(shí)中或存在障礙。

　　“如果政府部門(mén)定的院長(cháng)年薪，與職工平均薪酬相差無(wú)幾，院長(cháng)接受嗎？如果職工薪酬水平很低，唯獨院長(cháng)拿高薪，職工接受嗎？”

　　王宏志在今年7月就“目標年薪制”一對一訪(fǎng)談了6位院長(cháng)、1位衛生局長(cháng)。據悉，大家對“目標年薪制”提出了各自的意見(jiàn)：

　　年薪定低了，很難調動(dòng)院長(cháng)積極性；年薪保持現有水平，社會(huì )很可能?chē)樢惶?；目標年薪要?jīng)過(guò)考核，全世界都知道院長(cháng)拿高薪，卻拿不到全額；目標年薪制院長(cháng)永遠面臨被扣分，成為負激勵。

　　目標年薪均是要經(jīng)過(guò)考核，也就意味著(zhù)拿不到全額，無(wú)論是院長(cháng)還是普通醫護人員均面臨被扣分。

　　多點(diǎn)執業(yè)增厚收入

　　“醫生是一個(gè)較為復雜的職業(yè)，存在門(mén)診量、周轉率等需要量化的要求。這種情況下，如何根據實(shí)際工作量及質(zhì)量，給予醫生合適的薪酬就變得尤為復雜。”上述醫保系統人士解釋稱(chēng)，薪酬改革更該向基層傾斜、擴大科室自主權、規范醫生多點(diǎn)執業(yè)。

　　從根源上來(lái)說(shuō)，現行的大部分管理制度中缺乏一套完善的醫生評價(jià)機制。“醫生工資應該由其服務(wù)水平、質(zhì)量、數量以及患者認可程度來(lái)決定，應引入市場(chǎng)化評價(jià)體系。”上述醫保體系人士告訴記者，隨著(zhù)醫生多點(diǎn)執業(yè)的持續推進(jìn)以及醫生集團的持續發(fā)展，市場(chǎng)化的評價(jià)機制將會(huì )建立起來(lái)。

　　根據醫療體系相對完善的歐美國家經(jīng)驗，醫生的獨立執業(yè)、多點(diǎn)執業(yè)也有助于維持和提高醫生收入。

　　相關(guān)資料顯示，目前美國醫生的薪酬是美國職業(yè)收入最高之一，平均年收入可在20萬(wàn)~50萬(wàn)美元。醫生多點(diǎn)執業(yè)從行醫類(lèi)型劃分，只有7.2%的醫生直接受雇于各類(lèi)醫院，17.1%的醫生采用個(gè)人獨立行醫模式，其余是以醫生集團的形式行醫。

　　在印度、巴西等發(fā)展中國家，利用醫生自由執業(yè)來(lái)提高醫生收入水平的方式也證明可行。在印度，私立醫院的收入是公立醫院的3倍，但公立醫院醫生可以在節假日到私立醫院兼職，而且職稱(chēng)和教授等職務(wù)，只能在公立醫院才能授予。

　　“這是個(gè)綜合性難題：政策制定者不僅要結合我國實(shí)際收入水平和醫護人員認同的合理薪酬水平來(lái)確定薪酬標準，同時(shí)還要確定醫生獲取固定年薪的工作量考核標準以及保障年薪制施行的資金來(lái)源，與此同時(shí)還得兼顧政策的正向激勵性。”上述醫保體系人士總結道。