一張胃腸炎處方，你怎么看？

案例回顧

患者，女，60歲。因胃痛、惡心于某診所就醫。經(jīng)診所劉醫生檢查，診斷為急性胃腸炎、糖尿病，并給患者開(kāi)了四組藥物靜脈輸液治療：

第一組：奧美拉唑40毫克+0.9%生理鹽水250ml；

第二組：維生素C1.0克+維生素B60.1克+10%氯化鉀5毫升+0.9%生理鹽水250毫升；

第三組：同第二組；

第四組：鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.3g/100ml）。

輸液過(guò)程中患者并沒(méi)有出現任何的不適癥狀，但輸完液后幾分鐘，患者出現神志不清的狀況。醫生立即給患者刺激人中穴、吸氧，三角肌部位肌注腎上腺素1毫克，心肺復蘇按壓胸部和人工呼吸。終因搶救無(wú)效死亡。

用藥分析

1、急性胃腸炎，不應使用奧美拉唑

胃酸是抵御胃腸道病原體的重要屏障，而質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可破壞胃酸屏障，并影響胃腸道微生物的生存環(huán)境。使用PPI可能增加多種胃腸道病原體感染的風(fēng)險。

已有證據表明PPI的使用與多種原因導致急性感染性胃腸炎有關(guān)：增加艱難梭菌、沙門(mén)菌、彎曲桿菌感染、諾如病毒感染的風(fēng)險。

2、急性胃腸炎，不宜常規使用抗菌藥

急性胃腸炎是胃腸粘膜的急性炎癥，臨床表現主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。急性胃腸炎的治療通常以補液為主，在許多情況下不需要使用任何藥物。

抗菌藥物并不是治療急性細菌性胃腸炎的常規用藥，只有在特定病原感染或臨床確診的情況下才應用。目前沒(méi)有證據證明抗菌藥物可以有效減輕癥狀或減短腹瀉持續時(shí)間，其濫用還會(huì )導致耐藥病原體的增加，引發(fā)潛在的并發(fā)癥。

四種死法

死法一：左氧氟沙星引起的嚴重低血糖

除了加替沙星，其他喹諾酮類(lèi)藥物如伊諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，均可引起用藥者血糖代謝紊亂。

雖然左氧氟沙星引起血糖紊亂的發(fā)生率很低，但是在同時(shí)伴有數個(gè)危險因素的患者(老年患者、糖尿病、使用磺脲類(lèi)降糖藥、肝腎功能不全）發(fā)生的低血糖反應持續時(shí)間長(cháng)并且嚴重，甚至有致死個(gè)案。

患者，男，73歲。入院診斷為細菌性腸炎、2型糖尿病。治療用甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2g靜脈滴注，用藥后第10天，患者突然神志不清，雙瞳孔等大等圓，生理反射消失，病理反射未引出。急查血糖為1.1mmol/L，診斷低血糖昏迷。

死法二：氯化鉀合并左氧氟沙星引起的高血鉀

藥源性高血鉀癥：是由于藥物作用導致鉀排泄減少或細胞內外鉀分布異常（細胞內鉀向細胞外轉移），或口服或注射含鉀多的藥物，使血清鉀＞5.5mmol/L。

對于急性胃腸炎患者，多數醫師以經(jīng)驗為依據，主觀(guān)認為脫水后肯定合并低鉀，盲目補鉀可能會(huì )導致高血鉀癥。

患者，男，39歲。因腹痛腹瀉稀水樣便半天，共20余次，以急性胃腸炎住院。予急查血生化，同時(shí)補鉀治療。1小時(shí)后檢驗科電話(huà)報告血鉀6.17mmol/L。立即停輸氯化鉀，改輸葡萄糖酸鈣、胰島素、高滲葡萄糖等?？紤]是濃縮性高鉀血癥：由于大量腹瀉，重度失水，有效循環(huán)血量減少，血液濃縮而致的鉀高。

左氧氟沙可引起高血鉀癥（中國醫師藥師臨床用藥指南第2版）。該案例患者發(fā)生的不良反應與左氧氟沙星和氯化鉀使用有時(shí)間順序關(guān)聯(lián)性，不良反應臨床癥狀符合左氧氟沙星和氯化鉀不良反應類(lèi)型，故可考慮為左氧氟沙星氯化鉀聯(lián)合使用引起藥物不良反應，進(jìn)而導致的死亡。

死法三：左氧氟沙星引起的過(guò)敏性休克

任何藥物都可過(guò)敏反應。綜合本案例的用藥情況，最有可能引起過(guò)敏性休克的就是“鹽酸左氧氟沙星”。

患者，女，40歲，55公斤，因“泌尿系統感染”就診，給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3克靜脈滴注，約10分鐘后，患者出現皮膚瘙癢、全身皮膚濕冷、心慌、胸悶、測血壓90/50mmHg，心率為55次/分鐘，考慮為過(guò)敏性休克。給予腎上腺素、地塞米松等抗休克治療后恢復。

由于該案例中患者“輸液過(guò)程中并沒(méi)有出現任何的不適癥狀“，既無(wú)皮膚或黏膜表現，也無(wú)呼吸系統和循環(huán)系統（如低血壓）表現，僅根據“輸完液后幾分鐘，患者出現神志不清的狀況”判斷為過(guò)敏性休克，依據是不充分的，所采取的救治措施也是不恰當的。

死法四：左氧氟沙星引起的嚴重心律失常

靜脈用左氧氟沙星很容易引起致命性尖端扭轉型室速。

奧美拉唑(還有埃索美拉唑)主要抑制肝藥酶CYP2C19，其次為CYP3A4，是PPI類(lèi)最危險最容易引起藥物相互作用藥物，當與大環(huán)內酯類(lèi)、西沙必利、莫沙必利等可影響QT間期的藥物合用時(shí)，可引起嚴重的心律失常。

左氧氟沙星主要以原型通過(guò)腎臟排泄，作者未查閱到奧美拉唑與左氧氟沙星發(fā)生相互作用的資料。

特別提醒：

左氧氟沙星可引起精神神經(jīng)系統不良反應：震顫、麻木感、味覺(jué)喪失、味覺(jué)異常、視覺(jué)異常、耳鳴、幻覺(jué)、嗜睡、抑郁、意識障礙、麻醉狀態(tài)等。

左氧氟沙星致木僵狀態(tài)1例

患者，男，90歲。診斷為尿路感染，給予左氧氟沙星400mg，分2次靜點(diǎn)。首次用藥后未見(jiàn)異常，當日再次用藥至近結束時(shí)患者呼之不應，雙目不閉，無(wú)視覺(jué)反應，軀體對外界刺激無(wú)反應，呈木僵狀態(tài)，停藥后救治1小時(shí)未蘇醒。藥師建議為患者進(jìn)行利尿，以加快藥物排泄?；颊咴诓扇±虻却胧┖笱杆偾逍?，無(wú)明顯不適和精神異常癥狀。

綜上所述，當出現用藥不良反應時(shí)，正確辨別不良反應類(lèi)型并采取針對性的處理措施非常重要。

本案結局

家屬拒絕尸檢，事故責任不清。最后經(jīng)當地衛計委和社區領(lǐng)導的調解，醫生賠償43萬(wàn)。