談?wù)劙返馔倪@些不如意的事，希望大家每次使用前能在腦海里回憶一遍。

眾所周知，胺碘酮是一種以K離子通道阻滯為主的多種離子通道阻滯劑。

由于作用機制廣泛，胺碘酮對各種快速心律失常都有較好的治療效果，在各種指南中都有它的身影。

比如在房顫合并心功能不全患者的復律藥物選擇中胺碘酮是首選的，而在竇律維持中也依然是I類(lèi)推薦（詳見(jiàn)表1、表2）。

因此，有人稱(chēng)胺碘酮為心律失常中的“萬(wàn)能藥”。

但，“人生不如意事十之八九”。今天也談?wù)劙返馔倪@些不如意事，也希望大家在每次處方靜脈胺碘酮時(shí)能在腦海里再回憶一遍。

1慢快綜合征或快慢綜合征

房顫是常見(jiàn)的心律失常，可有時(shí)房顫并不是一種獨立的疾病，而是作為快慢綜合征或慢快綜合征中的一員存在。

然而，這兩種綜合征都存在功能性或器質(zhì)性竇房結功能障礙，而胺碘酮又有抑制竇房結作用，所以此時(shí)應用胺碘酮復律不成功反而還好，若成功轉為竇律，很有可能會(huì )出現嚴重的竇性停搏，可表現為黑朦、暈厥甚至阿斯綜合征。

因此，在房顫復律時(shí)應詳細詢(xún)問(wèn)患者既往有無(wú)黑朦、暈厥等病史，尤其是高齡或合并應用多種抑制心率藥物的患者。

2房顫伴預激綜合征

房顫和預激綜合征是兩種常見(jiàn)的“良性”的心律失常，但是兩者相遇卻會(huì )產(chǎn)生一種令人生畏的寬QRS心動(dòng)過(guò)速-房顫伴預激綜合征。

對于這種惡性心律失常，我想處理流程大家都有一定的概念，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩定，肯定是選擇緊急電復律。但是有時(shí)也會(huì )有耐受性特別好的患者，此時(shí)也是可以在嚴密監測下選擇藥物治療。

如果在這種患者使用胺碘酮，可能會(huì )使房顫轉為室顫。這主要是靜脈胺碘酮最初給藥時(shí)，并無(wú)III類(lèi)抗心律失常藥物的作用，而以β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑的作用相對增強，由此會(huì )抑制房室結傳導而不延長(cháng)旁路不應期，可能會(huì )加快心室率，導致血流動(dòng)力學(xué)不穩定甚至室顫的發(fā)生。在這一類(lèi)患者中可以考慮選用普魯卡因胺或伊布利特。

3持續時(shí)間不詳或過(guò)長(cháng)的房顫

房顫的一大危害就是卒中，一般而言，房顫持續時(shí)間超過(guò)48小時(shí)就有形成血栓的風(fēng)險，此時(shí)若應用胺碘酮復律，使得顫動(dòng)的心房恢復成節律收縮的心房，有可能使得新鮮的血栓脫落，引起體循環(huán)栓塞。

因此對于房顫持續時(shí)間不詳或大于48小時(shí)的患者，應建議至少抗凝3周后或應用食道超聲排除左房血栓后才可以考慮胺碘酮復律。

4多形性室速

多形性室速的危害不言而喻，很多患者是需要電除顫恢復竇律，同時(shí)積極尋找各種觸發(fā)因素。但是對于血流動(dòng)力學(xué)穩定的多形性室速也可以選用嚴密監測下的藥物治療。

實(shí)際上多形性室速按QT間期是否延長(cháng)可分為普通的多形性室速和尖端扭轉型室速。

圖2：監測導聯(lián)心電圖示短長(cháng)短的RR間期及T波異常繼而出現尖端扭轉型室速

如果對于尖端扭轉型室速應用胺碘酮，可能會(huì )進(jìn)一步延長(cháng)QT間期，不僅起不到復律作用，反而會(huì )雪上加霜。

5低血壓

快速心律失?；颊呷菀缀喜⒀獕浩?。通常來(lái)講，口服胺碘酮幾乎沒(méi)有降壓作用，而靜脈應用胺碘酮會(huì )加重低血壓，這一方面是其自身會(huì )擴張血管，另一方面是與胺碘酮靜脈制劑的助溶賦形劑有關(guān)。

此外，胺碘酮是高度脂溶性藥物，幾乎不溶于水，制成靜脈制劑時(shí)需要助溶賦形劑，目前常用的賦形劑聚山梨醇酯80本身就有較強的降壓效果。所以在快速心律失?；颊邞冒返馔獣r(shí)，要監測血壓變化。

6肝功能異常

胺碘酮在體內主要通過(guò)肝臟代謝，進(jìn)而以膽汁的方式排出體外，同時(shí)胺碘酮及其代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮都具有高度的脂溶性，主要分布在脂肪組織、肝臟及肺部等。所以，胺碘酮可能會(huì )引起膽汁淤積性肝炎、脂肪肝等。

因此，在使用胺碘酮治療前，一定要給患者篩查一下肝功能，以及在應用過(guò)程中監測肝功能變化，尤其是對于心功能不全、低氧血癥或基礎有肝病的患者。