（1）膽堿酯酶抑制劑治療：此類(lèi)藥物是治療所有類(lèi)型MG的一線(xiàn)藥物，用于改善臨床癥狀，特別是新近診斷MG患者的初始治療，并可作為單藥長(cháng)期治療輕型MG患者[8]。不宜單獨長(cháng)期使用膽堿酯酶抑制劑，其劑量應個(gè)體化，一般應配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療。膽堿酯酶抑制劑中溴化吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑。副作用包括：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動(dòng)過(guò)緩和口腔及呼吸道分泌物增多等。國內，一般最大劑量為480mg/日，分3-4次口服。

 

（2）免疫抑制藥物治療

 

①糖皮質(zhì)激素：是治療MG的一線(xiàn)藥物，可以使70%-80%的MG患者癥狀得到顯著(zhù)改善。糖皮質(zhì)激素由于其強大的抗炎及免疫抑制作用，廣泛應用于MG的治療[9]。目前常用于治療重癥肌無(wú)力的糖皮質(zhì)激素，包括醋酸潑尼松、甲基強的松龍、地塞米松。使用方法：醋酸潑尼松0.5-1.0mg/kg/d晨頓服；或20mg/d晨頓服（糖皮質(zhì)激素劑量換算關(guān)系為：5.0mg醋酸潑尼松=4mg甲基強的松龍=0.75mg地塞米松），每3天增加醋酸潑尼松5.0mg直至足量（60-80mg）。通常2周內起效，6-8周效果最為顯著(zhù)。如病情危重，在經(jīng)良好醫患溝通基礎上并做好充分機械通氣準備下，可用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，其使用方法為：甲基強的松龍1000mg/d，連續靜脈滴注3天，然后改為500mg/d，靜脈滴注2天；或者地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注1周；沖擊治療后改為醋酸潑尼松或者甲基強的松龍，晨頓服。視病情變化調整藥物劑量，醋酸潑尼松或甲基強的松龍減量需要根據患者病情改善情況應個(gè)體化，如病情穩定并趨好轉，可維持4-16周后逐漸減量；一般情況下逐漸減少醋酸潑尼松用量，每2-4周減5-10mg，至20mg左右后每4-8周減5mg，酌情隔日服用最低有效劑量。過(guò)快減量可致病情反復、加劇。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，為避免在糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中和糖皮質(zhì)激素維持階段病情波動(dòng)（加重）、盡快減少糖皮質(zhì)激素的用量或停止使用、獲得穩定而滿(mǎn)意的療效，應早期聯(lián)合使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A或他克莫司等。

 

甲基強的松龍與醋酸潑尼松相比較起效快，無(wú)需肝臟轉化直接發(fā)揮抗炎作用?？寡鬃饔檬谴姿釢娔崴傻?.25倍，可迅速改善MG臨床癥狀；甲基強的松龍與受體親和力高，免疫抑制作用是醋酸潑尼松的18倍；副作用較少，對肝功能不全及聯(lián)合使用免疫抑制劑的MG患者比較安全，療效可靠；藥物清除率不會(huì )因時(shí)間延長(cháng)而增加，從而藥物在體內可維持恒定濃度，避免其在體內維持劑量不足而影響療效。

 

使用糖皮質(zhì)激素期間須嚴密觀(guān)察病情變化，約40%-50%的MG患者肌無(wú)力癥狀在4-10天內一過(guò)性加重并有可能促發(fā)肌無(wú)力危象，因此，對病情危重、有可能發(fā)生肌無(wú)力危象的MG患者，應慎重使用糖皮質(zhì)激素；同時(shí)應注意類(lèi)固醇肌病，補充鈣劑和雙磷酸鹽類(lèi)藥物預防骨質(zhì)疏松，使用抗酸類(lèi)藥物預防胃腸道并發(fā)癥。長(cháng)期服用糖皮質(zhì)激素可引起食量增加、體重增加、向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、白內障、青光眼、內分泌功能紊亂、精神障礙、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、消化道癥狀等，應引起高度重視。

 

②硫唑嘌呤：是治療MG的一線(xiàn)藥物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，短期內有效減少糖皮質(zhì)激素用量。部分兒童（>3歲）和少年MG患者經(jīng)膽堿酯酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療后效果仍不佳者，可慎重考慮聯(lián)合使用硫唑嘌呤。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤應從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，多于使用后3-6個(gè)月起效，1-2年后可達全效，可以使70%-90%的MG患者癥狀得到明顯改善。初始階段通常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，其療效較單用糖皮質(zhì)激素好；同時(shí)可以減少糖皮質(zhì)激素的用量。單獨使用硫唑嘌呤，雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。使用方法：兒童1-2mg/kg/d，成人2-3mg/kg/d，分2-3次口服。如無(wú)嚴重或/和不可耐受的不良反應，可長(cháng)期服用。開(kāi)始服用硫唑嘌呤7-10天后需查血常規和肝功能，如正?？杉拥阶懔?。副作用包括：特殊的流感樣反應、白細胞減少、血小板減少、消化道癥狀、肝功損害和脫發(fā)等。長(cháng)期服用硫唑嘌呤的MG患者，在服藥期間至少每2周復查血常規、4周復查肝、腎功能各1次。有條件的情況下，建議在用硫唑嘌呤前篩查嘌呤甲基轉移酶基因缺陷，以減少硫唑嘌呤誘導的不可逆性骨髓抑制的風(fēng)險。

 

③環(huán)孢菌素A：用于治療全身型和眼肌型MG的免疫抑制藥物。通常使用后3-6個(gè)月起效，主要用于因糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤不良反應或療效欠佳，不易堅持用藥的MG患者；環(huán)孢菌素A也可早期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可顯著(zhù)改善肌無(wú)力癥狀，并降低血中AChR抗體滴度。如無(wú)嚴重副作用可長(cháng)期和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，療效和硫唑嘌呤相當，但副作用較少。使用方法：口服2-4mg/kg/d，使用過(guò)程中注意監測血漿環(huán)孢菌素A藥物濃度，并根據濃度調整環(huán)孢菌素的劑量。主要副作用包括：腎功損害、血壓升高、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等。服藥期間至少每月查血常規、肝和腎功能各1次，以及監測血壓。

 

④他克莫司（FK-506）：為一種強效的免疫抑制劑。本藥適用于不能耐受糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑副作用或對其療效差的MG患者，特別是RyR抗體陽(yáng)性的MG患者；也可與糖皮質(zhì)激素早期聯(lián)合使用，以盡快減少糖皮質(zhì)激素的用量，減少其副作用。他克莫司起效較快，一般2周左右起效。使用方法：口服3.0mg/d，有條件時(shí)檢測他克莫司血藥濃度并根據血藥濃度調整藥物劑量?？齑x型MG患者需要加大藥物劑量，直到療效滿(mǎn)意為止。如無(wú)嚴重副作用，可長(cháng)期服用。副作用包括：消化道癥狀、麻木、震顫、頭痛、血壓和血糖升高、血鉀升高、血鎂降低、腎功損害等。服藥期間至少每月查血常規、血糖、肝和腎功能1次。

 

⑤環(huán)磷酰胺：用于其他免疫抑制藥物治療無(wú)效的難治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以顯著(zhù)改善肌無(wú)力癥狀，并可在6-12個(gè)月時(shí)減少糖皮質(zhì)激素用量。使用方法為：成人靜脈滴注400-800mg/周，或分2次口服，100mg/d，直至總量10-20g，個(gè)別患者需要服用到30g；兒童3-5mg/kg/d（不大于100mg）分2次口服，好轉后減量，2mg/kg/d。兒童慎用。副作用包括：白細胞減少、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹瀉、出血性膀胱炎、骨髓抑制遠期腫瘤風(fēng)險等。每次注射前均需要復查血常規和肝功能。

 

⑥嗎替麥考酚酯（MMF）：MMF為治療MG的二線(xiàn)藥物，但也可早期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。使用方法：0.5-1g/次，每日2次。MMF與硫唑嘌呤和環(huán)孢菌素相比，較安全，對肝、腎毒副作用小。常見(jiàn)不良反應有胃腸道反應，表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。服用本藥的MG患者，在第一個(gè)月1次/周全血細胞計數，第二、三個(gè)月每月2次，三個(gè)月后每月1次，如果發(fā)生中性粒細胞減少時(shí)，應停止或酌情減量使用本藥。不能與硫唑嘌呤同時(shí)使用。

 

⑦抗人CD20單克隆抗體（利妥昔單抗，Rituximab）：利妥昔單抗可用來(lái)治療自身免疫性疾病[10]。在治療MG時(shí)，適用于對糖皮質(zhì)激素和傳統免疫抑制藥物治療無(wú)效的MG患者，特別是抗-MuSK抗體陽(yáng)性的MG患者。作為成年MG患者單一治療藥物，推薦劑量為375mg/m2體表面積，靜脈滴注，每周一次，22天為一療程，共給藥4次。利妥昔單抗的治療應在具備完善復蘇設備的病區內進(jìn)行。對出現呼吸系統癥狀或低血壓的患者至少監護24小時(shí)，監測是否發(fā)生細胞因子釋放綜合征。對出現嚴重不良反應的患者，特別是有嚴重呼吸困難、支氣管痙攣和低氧血癥的患者應立即停止使用。副作用包括：發(fā)熱、寒戰、支氣管痙攣、白細胞減少、血小板減少和進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。

 

在使用上述免疫抑制劑和/或免疫調節劑時(shí)定期檢查肝、腎功能、血和尿常規等。如果免疫抑制劑對肝功能、腎功能、血常規和尿常規影響較大，或者出現不可耐受的副作用，則應停用或者選用其他藥物。對HBsAg陽(yáng)性且肝功能不全的MG患者，應慎重應用免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療，一般在治療前2-4周應該使用核苷（酸）類(lèi)似物（NAs）進(jìn)行預防性治療。

 

（3）靜脈注射用丙種球蛋白[11]：主要用于病情急性進(jìn)展、手術(shù)術(shù)前準備的MG患者，可與起效較慢的免疫抑制藥物或可能誘發(fā)肌無(wú)力危象的大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，多于使用后5-10天左右起效，作用可持續2個(gè)月左右。與血漿交換療效相同，副作用更小，但兩者不能并用。在穩定的中、重度MG患者中重復使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的用量。使用方法為：400mg/kg/d靜脈注射5天。副作用：頭痛、無(wú)菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等。

 

（4）血漿置換[12]：主要用于病情急性進(jìn)展患者、肌無(wú)力危象患者、肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、以及免疫抑制治療初始階段，長(cháng)期重復使用并不能增加遠期療效。血漿置換第一周隔日1次，共3次，若改善不明顯其后每周1次，常規進(jìn)行5-7次。置換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。多于首次或第二次血漿置換后2天左右起效，作用可持續1-2個(gè)月。在使用丙種球蛋白沖擊后四周內禁止進(jìn)行血漿置換。副作用：血鈣降低、低血壓、繼發(fā)性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制后使用，如血漿置換期間發(fā)生感染則要積極控制感染，并根據病情決定是否繼續進(jìn)行血漿置換。

 

（5）胸腺摘除手術(shù)治療[7]：疑為胸腺瘤的MG患者應盡早行胸腺摘除手術(shù)，早期手術(shù)治療可以降低胸腺腫瘤浸潤和擴散的風(fēng)險。胸腺摘除手術(shù)，可使部分MG患者臨床癥狀得到改善，而部分MG患者可能在手術(shù)治療后癥狀加重。對于伴有胸腺增生的MG患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ）不能從手術(shù)中獲益，而癥狀相對較重的MG患者（Osserman分型Ⅱ-Ⅳ），特別是全身型合并AChR抗體陽(yáng)性的MG患者則可能在手術(shù)治療后臨床癥狀得到顯著(zhù)改善。胸腺摘除手術(shù)后通常在2-24個(gè)月左右病情逐漸好轉、穩定，用藥劑量亦減少。部分MG患者經(jīng)胸腺摘除手術(shù)治療后可完全治愈；也有部分MG患者胸腺摘除術(shù)后幾年、甚至數年后MG癥狀復發(fā)，但總體來(lái)說(shuō)多數胸腺異常的MG患者能從手術(shù)中獲益。一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。MG癥狀嚴重的患者，除非懷疑高度惡性胸腺瘤，可以先藥物治療，如丙種球蛋白沖擊等，待病情改善、穩定后再行手術(shù)治療，有助于減少、防止手術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象。需要緊急手術(shù)的患者，為防止患者手術(shù)后出現肌無(wú)力危象，術(shù)前可予丙種球蛋白等藥物。

 

（6）胸腺放射治療[13]：隨著(zhù)放射治療設備改進(jìn)，治療技術(shù)日益成熟，MG胸腺放射治療重新受到重視。此療法適用于胸腺增生、全身無(wú)力、藥物療效不佳、浸潤性胸腺瘤不能手術(shù)、未完全切除胸腺瘤或術(shù)后復發(fā)的患者。分次日量1～2Gy，每周5次，一般總量50～60Gy，可獲療效。

 

（7）其他：進(jìn)行呼吸肌訓練和在輕型MG患者中進(jìn)行力量鍛煉，可以改善肌力。建議患者控制體重、適當限制日?；顒?dòng)、注射季節性流感疫苗等均有益于病情的控制。