初始病史評估
●癥狀：視物模糊或
視力改變、畏光、紅腫、流淚、間歇性異物感、疼痛
●發(fā)病年齡
●發(fā)病速度
●單眼或雙眼發(fā)病
●可緩解病情的因素，如環(huán)境因素使視力改善
●既往眼部疾病史及其他疾病史
●局部或全身用藥
●創(chuàng )傷
●有無(wú)配戴隱形眼鏡
●家族史及社會(huì )史
初始體格檢查
●視覺(jué)功能評估
●外眼檢查
○有無(wú)眼球突出、上瞼下垂、眼瞼閉合不全或眼瞼松軟綜合征的證據
○有無(wú)眼瞼或面部不對稱(chēng)、疤痕形成及功能障礙
●裂隙燈活組織顯微鏡檢查
○單眼或雙眼癥狀
○彌漫性或局限性水腫
○有無(wú)角膜上皮破裂、角膜基質(zhì)浸潤、上皮向內生長(cháng)、局灶性增厚、變薄、疤痕形成、霧狀混濁、出現細溝或炎癥，或基質(zhì)血管形成的證據
○有無(wú)Descemet膜破裂或剝離、內皮細胞囊泡形成、角膜后沉著(zhù)物（KP）、色素性角膜周邊前粘連證據
○有無(wú)角膜植入
○有無(wú)角膜水腫、KP或前房炎癥反應的證據
○瞳孔和虹膜的狀態(tài)、形狀和位置
○晶狀體的狀態(tài)和位置
●測量眼內壓
●眼底檢查
●前房角鏡檢查
診斷性檢查
●視力測試
●配戴追加矯正屈光度（overrefraction）硬性隱形眼鏡
●測量角膜厚度
●Scheimpflug成像
●鏡面反射和共聚焦顯微鏡（specularandconfocalmicroscopy）檢查
●眼前節光學(xué)相干斷層掃描儀檢查
●超聲生物顯微鏡檢查
治療
●治療目標為控制導致角膜水腫或混濁的誘因，并通過(guò)提高視力，改善舒適度，從而改善患者的生活質(zhì)量。
●首先給予藥物治療，但手術(shù)可能為根本治療手段。
●角膜水腫：藥物治療
○應用降低眼內壓的藥物對患者有益。
○當懷疑患者存在角膜內皮功能障礙時(shí)，不應將局部應用碳酸酐酶抑制劑作為一線(xiàn)治療。
○一旦排除感染，局部應用皮質(zhì)類(lèi)固醇可以控制炎癥。
○微囊泡樣或大皰樣角膜上皮病變可能產(chǎn)生不適或疼痛，需要采用繃帶型接觸鏡蓋眼。對于長(cháng)期應用繃帶型接觸鏡者，建議定期更換接觸鏡。
●角膜水腫：手術(shù)治療
○對于出現角膜水腫及持續性不適、視力局限性改變或無(wú)改變的患者，可進(jìn)行下列操作：
○光療性角膜切除術(shù)
○Gunderson氏結膜瓣
○角膜移植術(shù)
○角膜內皮移植術(shù)
○穿透性角膜移植術(shù)
●角膜混濁：藥物治療
○角膜混濁的治療可以分為2個(gè)階段：①初始治療（如感染、外傷）②并發(fā)癥治療（如表面糜爛及不規則、疤痕形成、變薄、血管形成）。
○常規治療包括應用抗生素滴眼液或軟膏，以預防繼發(fā)性細菌感染。
○當患者存在眨眼或眼瞼閉合不全時(shí)，可采用眼用凝膠、瞼緣縫合或眼瞼夾板。
○對于角膜混濁長(cháng)期不改善者，使用繃帶型接觸鏡可能有益。
○當需要更大的鏡片穩定性時(shí)，當角膜表面不規則時(shí)，使用硬性透氣性角膜接觸鏡、軟硬混合鏡或鞏膜鏡可能會(huì )提高視力；使用上述接觸鏡避免了進(jìn)行更多有創(chuàng )操作。
●角膜混濁：手術(shù)治療
○角膜混濁的手術(shù)治療取決于累及的組織層（S）：
○對于Bowman層之前層的病變，采用上皮清創(chuàng )術(shù)效果最佳。
○乙二胺四乙酸（EDTA）可用于治療鈣化性帶狀角膜病變。
○對于反復發(fā)作患者，絲裂霉素-C可用于治療上皮下層和Bowman層的病變，以及基質(zhì)層的瘢痕形成。
○采用角膜染色術(shù)可以很好地掩蓋角膜白斑。
○對于超出Bowman層、累及基質(zhì)層的角膜病變，需要采取更廣泛的治療，如角膜表層切除術(shù)、板層角膜移植術(shù)或穿透性角膜移植術(shù)、人工角膜植入術(shù)。
隨訪(fǎng)評估
●就角膜水腫的管理而言，需要進(jìn)行隨訪(fǎng)以監測有無(wú)內皮功能障礙。
●就角膜混濁的管理而言，需要進(jìn)行隨訪(fǎng)以監測角膜透明性和表面不規則性。
●對于存在共存病的患者，尤其是存在眼內炎癥及眼內壓升高的患者，需要定期進(jìn)行重新評估。
咨詢(xún)/轉診
●與患者詳細討論導致角膜水腫或混濁的原因，以及各種治療方案尤為重要。
●當患者需要采取進(jìn)一步的診斷或醫學(xué)治療（診斷或治療超出主治醫師的能力）時(shí)，建議將患者轉診至角膜專(zhuān)科醫師處進(jìn)行診斷和治療?？赡苓€需要將患者轉診至視網(wǎng)膜、
青光眼專(zhuān)科醫師或小兒眼科專(zhuān)科醫師處進(jìn)行診斷和治療。一旦患者病情得以緩解或趨于穩定，應將其轉回至綜合眼科醫師處進(jìn)行治療。
●當疾病進(jìn)展或治療很復雜時(shí)，應盡可能告知患者具體情況，并使其面對這些挑戰，使其抱有恰當的期望，并做出恰當的決策。
PPP是PreferredPracticePatterns的簡(jiǎn)稱(chēng)，是美國眼科學(xué)會(huì )（AAO）編寫(xiě)的一系列臨床指南。
PPP指南制定原則與標準
美國眼科學(xué)會(huì )（AAO）編制了一系列眼科臨床指南（PPP）。PPP的編寫(xiě)基于以下三個(gè)原則：
●每?jì)匝劭婆R床指南必須與臨床密切相關(guān)，并具有特異性，以便為臨床醫師提供有用信息。
●所提出的每一項建議必須具有明確等級，以表明其在臨床診治過(guò)程中的重要性。
●所提出的每一項建議也必須具有表明其證據強度的明確等級，這些證據強度支持了所提出的建議，反映了可利用的最好的證據。
眼科臨床指南是為臨床實(shí)踐提供指導，而不是為具體個(gè)人提供治療方案。一方面它們應當滿(mǎn)足大多數患者的需要，但它們又不可能滿(mǎn)足所有患者的需要。遵照這些PPP指南將不一定保證在任何情況都能獲得成功的結果。不能認為這些指南包括了眼科所有恰當的治療方法，或者排除了能夠獲得最好效果的合理的治療方法。采用不同的方法來(lái)滿(mǎn)足不同患者的需要是很有必要的。醫師應當根據具體患者提供的所有情況來(lái)最終判斷對其的治療是否合適。
對于每一種主要疾病，PPP指南就其診治過(guò)程，包括病史評估、體格檢查和輔助檢查、主要治療方法、隨訪(fǎng)和患者教育的建議進(jìn)行了總結。每?jì)訮PP指南的制定，均從PubMed和CochraneLibrary數據庫中詳細檢索了相關(guān)英文文獻。文獻檢索結果由專(zhuān)家委員會(huì )進(jìn)行審閱，并根據這些結果提出建議。專(zhuān)家們采用了兩種方法對結果進(jìn)行評估。
專(zhuān)家委員會(huì )首先根據所提的建議在臨床診治過(guò)程中的重要性來(lái)進(jìn)行評估。這種“對臨床診治過(guò)程重要性”的評估表明，專(zhuān)家委員會(huì )認為臨床診治應當通過(guò)各種有意義的方式來(lái)提高醫療質(zhì)量。對所提建議重要性的等級分為三個(gè)水平。
●A級，定義為最重要的。
●B級，定義為中等重要的。
●C級，定義為相關(guān)的，但不是關(guān)鍵的。
專(zhuān)家委員會(huì )也對可利用文獻中用于支持每項建議的證據的強度進(jìn)行了評估。“證據強度的評估”也分為三個(gè)等級。
●Ⅰ級包括至少有一個(gè)來(lái)自于實(shí)施準確、設計很好的隨機對照試驗的證據。它也可以包括對隨機對照試驗進(jìn)行薈萃分析的證據。
●Ⅱ級包括從以下之一獲得的證據：
○設計很好的對照試驗，但不是隨機試驗。
○設計很好的隊列或病例對照研究，最好是多中心研究。
○有或無(wú)干預的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的系列研究。
●Ⅲ級包括從下列之一獲得的證據：
○描述性研究
○病例報告
○專(zhuān)家委員會(huì )和（或）組織的報告（例如由外部同行評議的眼科臨床指南專(zhuān)家委員會(huì )的）。
PPP指南旨在為患者管理提供指導，尤其是技術(shù)方面的指導。在使用這些指南時(shí)，只有將患者的需求作為最重要的考慮，才有可能獲得最好的結果。
PPP指南中所提出的每一項建議都標明了明確的證據等級，以便醫師了解這一建議在臨床診治過(guò)程中的重要性。
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