在美國眼科學(xué)會(huì )（AAO）發(fā)布的PPP指南中，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primaryopen-angleglaucoma，POAG）疑似患者管理指南是其中比較重要的一篇，該指南對POAG疑似患者的診斷、治療方法做出了詳細闡述，旨在為廣大眼科醫師提供臨床實(shí)踐指導和參考。相關(guān)內容于2016年1月發(fā)表在Ophthalmology上。
簡(jiǎn)介
青光眼疑似病例是指，有相關(guān)臨床表現和（或）出現一些危險因素，提示發(fā)生POAG的可能性增加的患者。
POAG的臨床表現
開(kāi)角型前房角患者單眼或雙眼均出現以下特征時(shí)疑似青光眼損傷：①依據視神經(jīng)盤(pán)或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）的特征疑似青光眼損傷；②視野表現無(wú)其他視神經(jīng)疾病臨床指征，疑似青光眼損傷；③持續性眼內壓（IOP）增高，而視神經(jīng)盤(pán)、RNFL和視野表現正常。這一定義未包括閉角型青光眼，而閉角型青光眼是引起開(kāi)角型青光眼的第二大原因，例如剝脫性綜合征、色素播散綜合征和創(chuàng )傷性房角后退。
臨床目標
鑒別POAG高?；颊?；進(jìn)行臨床評估和影像學(xué)檢查并記錄患者視神經(jīng)結構特點(diǎn)，進(jìn)行視野檢查并記錄視功能情況；對于POAG高?；颊?，選擇可預防或延遲發(fā)生POAG的治療方法；將治療不良反應和對患者視力、總體健康和生活質(zhì)量的影響最小化；對患者和患者家屬或看護者進(jìn)行教育。
危險因素
危險因素包括：較高的IOP，高齡，青光眼家族史，非洲、拉丁美洲或西班牙種族人群，中央角膜厚度（CCT）變薄，眼灌注壓較低，
2型糖尿病，近視，收縮壓和舒張壓較低，視神經(jīng)盤(pán)出血，杯盤(pán)比值較大，以及閾值視野檢查的模式標準差較高等。其他危險因素還可能包括偏頭痛、外周血管痙攣、并發(fā)的心血管疾病、系統性高血壓和近視。
患者轉歸
保護視功能，保持生活質(zhì)量，早期檢測POAG進(jìn)展。
診斷
除特別注意對POAG診斷、病程和治療有影響的因素之外，青光眼疑似患者的綜合性初步評估（病史和體格檢查）應包括成人全面眼部檢查的所有項目，并且可能需要多次復診。
病史檢查
①眼部病史：例如，屈光誤差、須進(jìn)行手術(shù)治療的創(chuàng )傷；②家族史：初步評估時(shí)須了解患者家族史，家族成員患青光眼的嚴重程度和轉歸，包括青光眼所致失明史；③系統性疾病史：例如，哮喘、偏頭痛、血管痙攣、心血管疾病等；④查閱回顧相關(guān)記錄，特別是與IOP和視神經(jīng)、視野狀態(tài)相關(guān)的記錄；⑤眼部和非眼部用藥（如皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物），以及已知的局部或全身性應用時(shí)無(wú)法耐受的眼部或非眼部用藥；⑤眼部手術(shù)。值得注意的是，準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）史或光性屈光性角膜切削術(shù)史，與假性低IOP相關(guān)，因為角膜變薄。另外，對于接受過(guò)白內障手術(shù)的患者，與術(shù)前基線(xiàn)水平比較，IOP可能降低。
視功能評估
可以依據患者自訴癥狀或采用具體調查問(wèn)卷（例如，美國國家眼科學(xué)會(huì )-視功能問(wèn)卷調查表-25，和Glau-QOL）來(lái)了解患者視功能狀態(tài)和視力問(wèn)題。青光眼疑似患者可能無(wú)癥狀，但是對于已明確進(jìn)展為青光眼的患者，會(huì )發(fā)現有明顯的視野缺損，夜間駕駛、近距視覺(jué)、閱讀速度和戶(hù)外活動(dòng)能力受損。
體格檢查
眼科評估的焦點(diǎn)主要包含成人全面眼部檢查的幾個(gè)組成部分：視敏度測量、瞳孔檢查、眼前節檢查、IOP測量、前房角鏡檢查、視神經(jīng)乳頭（ONH）和RNFL檢查、眼底檢查。
診斷性測試
診斷性測試包括：CCT測量、視野檢查以及ONH和RNFL成像檢查。
①CCT測量：CCT測量可輔助解讀IOP，并有助于對患者進(jìn)行眼睛損傷風(fēng)險分層。在眼高壓治療研究（OHTS）和歐洲青光眼預防研究（EGPS）試驗中，眼高壓組患者的平均CCT為570μm，與角膜厚度為588μm或更厚的患眼比較，角膜厚度小于555μm的患眼進(jìn)展為POAG的風(fēng)險更高。
對于角膜厚度比平均厚度更厚的患眼，采用戈德曼壓平眼壓計測量法（Goldmannapplanationtonometry）可能導致IOP測量值高于真實(shí)值，而對于角膜厚度比平均厚度更薄的患眼，則可能低估IOP。例外的情況是，對于大量角膜水腫的患眼，IOP測量值可能被低估。數項研究試圖尋找一種可以將測量所得IOP水平與CCT的關(guān)系量化，但最終未能發(fā)現可以被大眾認可的相關(guān)公式。世界青光眼學(xué)會(huì )發(fā)表的有關(guān)IOP共識，建議不應將相關(guān)性因素作為依據調整個(gè)體患者的測量數據。由于CCT對IOP測量的影響，對于CCT是否屬于青光眼的一個(gè)危險因素仍存在爭議，或者CCT本身就是一個(gè)危險因素，與IOP無(wú)關(guān)。雖然目前已明確較薄的CCT是進(jìn)展為POAG的一個(gè)危險因素，但是相關(guān)進(jìn)展性研究的結論各式各樣，只有部分研究發(fā)現與CCT變薄有關(guān)，見(jiàn)表1。
②視野檢查：眼科醫務(wù)工作者可采用白對白視野刺激下自動(dòng)靜態(tài)視野閾值（staticthresholdperimetry，SAP）檢查，以評估視野情況。該方法是視野檢查的金標準。當患者無(wú)法進(jìn)行自動(dòng)視野檢查或無(wú)設備時(shí)，指南結合動(dòng)態(tài)和靜態(tài)閾值檢查（例如Goldmann視野）可以作為替代方案。如果在青光眼疑似患者中檢查到新發(fā)的視野青光眼性損傷，最好是重新進(jìn)行測試，以驗證病變（Ⅱ++，高質(zhì)量，強烈推薦）。
有研究顯示，倍頻視野和短波自動(dòng)視野（SWAP）檢查是兩項有助于篩查早期視野缺損的檢查方法，特別是當SAP檢查顯示正常時(shí)。采用倍頻技術(shù)測量倍頻刺激的對比敏感度（contrastsensitivity），研究顯示采用該方法檢查青光眼相關(guān)損傷具有較高敏感度和特異度。臨床醫師可使用這些可選擇
性功能測試方法診斷早期視覺(jué)缺損情況，但是研究尚未表明這些方法與標準自動(dòng)消色差視野檢查相比，具有明顯優(yōu)勢。
③ONH和RNFL成像檢查：對于青光眼疑似患者，應盡可能記錄患者ONH和RNFL表現特征（Ⅱ++，高質(zhì)量，強烈推薦）。立體視神經(jīng)盤(pán)攝影和視神經(jīng)計算機成像，這兩種方法雖然原理不同，但可作為補充檢查方法，提供更多信息。無(wú)法提供這兩種方法時(shí)，可采用非立體攝影，或記錄ONH圖，但是這兩種方法不及立體攝影或計算機成像（Ⅲ，證據不充分，強烈推薦）。對于有些患者，立體攝影很難鑒別視盤(pán)地形圖。當視盤(pán)上血管較少的時(shí)候，通過(guò)立體攝影通常不易發(fā)現，此時(shí)需要借助于窄光束掃描視盤(pán)獲取視盤(pán)圖像，并進(jìn)行解剖學(xué)結構方面的評估。對于已進(jìn)展為青光眼性神經(jīng)疾病患者，立體攝影或數字影像學(xué)檢查鑒別進(jìn)行性視神經(jīng)變化的獲益有限。
可常規使用以計算機技術(shù)為基礎的ONH和RNFL數字成像方法，為臨床視神經(jīng)檢查提供定量信息。大量患者在發(fā)生功能性改變之前，ONH、RNFL旁以及RNFL黃斑區域會(huì )發(fā)生結構性變化。測量發(fā)現RNFL變薄時(shí)，使用計算機成像的一個(gè)原因是，它可以區分青光眼性損傷和非青光眼，因而可促進(jìn)早期診斷和檢測視神經(jīng)損傷?？捎糜谇喙庋蹤z查的以計算機技術(shù)為基礎的視神經(jīng)成像設備主要有3類(lèi)：激光共焦掃描檢眼鏡（confocalscanninglaserophthalmoscopy，CSLO）、光學(xué)相干斷層掃描（opticalcoherencetomography，OCT）和激光偏振光掃描儀（scanninglaserpolarimetry）。既往系統回顧研究中發(fā)現，這三種設備區分青光眼與對照眼的能力相近。值得注意的是，這些設備報告的結果不總是代表疾病。建立規范數據庫所引用的標準，在不同成像設備之間存在差異。因而，應用這類(lèi)成像設備獲取的檢查結果的解釋?zhuān)仨毷窃谂R床檢查和其他輔助檢查背景下進(jìn)行，以避免將成像設備檢查出具有統計學(xué)意義的異常結果，誤認為是真的異常。隨著(zhù)這些設備的不斷升級和更新?lián)Q代，它們或許可成為輔助臨床醫師診斷青光眼和鑒別進(jìn)行性神經(jīng)損傷的可靠工具。
因為有些患者雖然出現了視野缺損，但卻未出現相應的視神經(jīng)進(jìn)展，所以結構性和功能性評估均需進(jìn)行。雖然已允許采用數字式成像技術(shù)輔助青光眼診斷，但是臨床醫師還是應該在完成所有視野檢查，以及了解其他結構性信息的前提下再制定患者管理方案（Ⅲ，證據不充分，強烈推薦）。
鑒別診斷
青光眼是一種慢性進(jìn)展性視神經(jīng)疾病，與多種危險因素相關(guān)，包括促進(jìn)損傷的IOP。需進(jìn)行鑒別診斷的非青光眼性疾病分類(lèi)如下：
①視神經(jīng)盤(pán)異常：前段缺血性視神經(jīng)疾病、視神經(jīng)小疣、近視性視神經(jīng)偏斜（myopictiltedopticnerves）、毒性視神經(jīng)病變、先天性凹（congenitalpit）、先天性視盤(pán)異常（例如缺損、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化病、牽?；ňC合征）、leber氏
遺傳性視神經(jīng)病和顯性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)炎。
②視網(wǎng)膜異常：老年性黃斑退化癥、廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinalphotocoagulation）、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈阻塞。
③中央
神經(jīng)系統異常：壓迫性視神經(jīng)病變、脫髓鞘疾病至多發(fā)性硬化、營(yíng)養性視神經(jīng)疾病、顯性視神經(jīng)萎縮。
患者管理
POAG疑似患者的管理目標主要有以下幾點(diǎn)：
①如果有一只眼睛可能進(jìn)展至POAG或視神經(jīng)盤(pán)、RNFL或視覺(jué)損傷，則須進(jìn)行治療，監測或降低IOP。
②監測視神經(jīng)盤(pán)和RNFL的變化。
③監測視野的變化。
IOP是青光眼患者和疑似清關(guān)眼患者唯一一項可以調節控制的參數。對于青光眼疑似患者，啟用治療或降低IOP的臨床決議，需在眼科醫師對檢查結果、風(fēng)險評估和患者及患者喜好評估的基礎上進(jìn)行。對于出現的危險因素數量和嚴重性、預后、管理計劃和治療可行性等，應當與患者或患者家屬進(jìn)行商量（證據質(zhì)量良好、強烈推薦）?；贠HTS和EGPS的研究證據進(jìn)行的風(fēng)險評估，可能有助于青光眼疑似患者的管理。
OHTS中，90%~95%的眼壓高患者5年內未繼續進(jìn)展為青光眼，但是降低IOP的治療，也降低了進(jìn)展為POAG的風(fēng)險（從9.5%降至4.5%）。由于治療可使患者暴露于風(fēng)險、不良反應和長(cháng)期治療的經(jīng)濟負擔，所以是否要開(kāi)始治療對于青光眼疑似患者十分重要。對于部分患者，就進(jìn)展為POAG的風(fēng)險這一項，就足夠決定是否該啟用治療。例如，在OHTS中，基線(xiàn)IOP≥26mmHg或CCT≤555μm的未接受治療的患者，長(cháng)期隨訪(fǎng)期間發(fā)生進(jìn)行性視神經(jīng)損傷的幾率為36%，而基線(xiàn)IOP<24mmHg和CCT>588μm的患者，發(fā)生風(fēng)險為2%。因而，決定是否要開(kāi)始治療之前，進(jìn)行長(cháng)期青光眼進(jìn)展情況監測是非常有必要的。
制定有效的藥物治療方案需要考慮和關(guān)注兩點(diǎn)，一是藥物對IOP、不良反應的影響，其次是患者對治療依從性差的可能性。當由于無(wú)法依從、費用、方便性、不良反應或用藥風(fēng)險等因素無(wú)法進(jìn)行藥物治療時(shí)，可考慮進(jìn)行激光小梁成形術(shù)（lasertrabeculoplasty）（證據質(zhì)量良好，強烈推薦）。眼科醫師在選擇能有效降低IOP且不良反應盡可能少的治療方案時(shí)，須考慮這些問(wèn)題（證據質(zhì)量良好，強烈推薦）。診斷、危險因素的數量和嚴重程度、預后和管理計劃、長(cháng)期治療的可行性等問(wèn)題，都應當與患者商量討論（證據質(zhì)量良好，強烈推薦）。
對于青光眼疑似患者，何時(shí)開(kāi)始治療？
①任何出現視神經(jīng)退化（基于ONH表現）、RNFL缺損、視野伴隨青光眼性損害持續變化的癥狀，并且進(jìn)展為POAG的患者，均須按照《原發(fā)性開(kāi)角型青光眼PPP指南》進(jìn)行治療。臨床醫師通過(guò)周期性眼底成像檢查、視神經(jīng)盤(pán)和RNFL攝影，以及視神經(jīng)和神經(jīng)纖維層計算機成像，可識別視神經(jīng)盤(pán)和RNFL微小的異常之處。
②當新發(fā)的視野缺損，經(jīng)重復視野檢查證實(shí)與青光眼性視野缺損一致，即提示患者可能已進(jìn)展為POAG。
③對于部分有發(fā)生青光眼危險因素的患者，給予降低青光眼性損傷風(fēng)險的治療是比較合適的。對于POAG疑似患者，發(fā)展至進(jìn)行性POAG的危險因素包括高IOP、老齡、青光眼家族史、非洲/拉丁美洲/西班牙種族、2型糖尿病、近視、較低眼灌注壓、較低收縮壓和舒張壓、中央角膜較薄、視盤(pán)出血、杯盤(pán)比值較大，以及閾值視野檢查中較大模式標準差。
④臨床醫師可能會(huì )考慮使用風(fēng)險計算公式來(lái)確定眼高壓發(fā)展至青光眼的風(fēng)險。請參閱http://ohts.wustl.edu/risk/calculator.html，免費閱讀相關(guān)計算方法詳細信息。
無(wú)論是在什么情形下，臨床醫師均需與患者進(jìn)行溝通，告知繼續觀(guān)察或治療的風(fēng)險和獲益。
目標：眼內壓
對青光眼疑似患者開(kāi)始給予治療時(shí)，一定要記住治療的目的是，保持IOP在一定的范圍內，這一范圍內視野缺損不會(huì )顯著(zhù)影響患者余生的健康和生活質(zhì)量（Ⅱ+，中等質(zhì)量，酌情推薦）?？煽紤]將這一范圍的預估上限值作為目標壓力值。目標壓力值可根據患者具體情況而定，不同患者可不一樣，同一患者不同治療段內也可不一樣。目標壓力值只是一個(gè)達到最終保護患者視力的預估值和平均值。在滿(mǎn)足OHTS標準的基礎上，開(kāi)始時(shí)設定的目標壓力值可低于數次基線(xiàn)IOP平均值的20%（Ⅰ+，中等質(zhì)量，酌情推薦）。對于每例患者，每次就診時(shí)均需對當前IOP與目標IOP的關(guān)系進(jìn)行評估。
對于確診出現視神經(jīng)結構或視野退化的青光眼疑似患者，目標壓力應當降低，并按照《原發(fā)性開(kāi)角型青光眼PPP指南》進(jìn)行管理。
治療方法
對于青光眼疑似患者，臨床醫師可有多種適合的藥物治療方法。藥物治療方案的選擇可能受到費用、不良反應和劑量安排的影響。藥物治療可選方案詳見(jiàn)表2。如果患者應用最少量的滴眼液即可達到目標IOP，且不良反應很少，則表示患者對治療的依從性較好。如果應用一種藥物后未能達到目標IOP，然后附加其他藥物分別治療或聯(lián)合治療，仍未達到目標IOP時(shí)，可考慮更換治療方法，或采用激光小梁成形術(shù)。
前列腺素類(lèi)似物是降低IOP最常用、初始用的滴眼液，也是降低IOP最有效且相對較安全的藥物。其他藥物還包括β腎上腺素能拮抗劑、α腎上腺素能激動(dòng)劑、外用或口服碳酸酐酶抑制劑，以及擬副交感神經(jīng)藥。
評估IOP降低效果的一種比較好的方法是，與同一只眼睛基線(xiàn)時(shí)多次測量的IOP結果進(jìn)行比較，但是不同患者需要進(jìn)行的基線(xiàn)測量次數可能不同（Ⅱ+，中等質(zhì)量，酌情推薦）。
如果某種藥物不能充分降低IOP，則可啟用其他替代藥物（單獨應用或聯(lián)合應用），直至達到目標IOP水平（Ⅲ，證據質(zhì)量良好，強烈推薦）。由于有研究顯示，增加第二種藥物可使患者對青光眼治療的依從性降低，故可采取固定復合劑治療，可能改善患者依從性，雖然不建議作為起始治療方法。
鑒于患者年齡和偏好，由患者與眼科醫師共同決定選擇哪種治療方法。眼科醫師須評估患者眼睛局部或全身性不良反應和毒性，包括與其他藥物干擾和潛在致命性不良反應（證據質(zhì)量良好，強烈推薦）。
要達到充分的治療效果，就要求患者必須有較高的依從性，但是有研究顯示依從性較差，45%的患者應用劑量小于處方劑量的75%。另外，受到年齡、并存病和青光眼進(jìn)展的影響，很多患者很難正確滴入滴眼液。隨訪(fǎng)期間，應重復指導和溝通恰當的用藥技巧，并且清晰記錄用
藥方案和電話(huà)隨訪(fǎng)內容，以改善患者對治療的依從性。每一次檢查，都需要記錄藥物劑量和應用頻率（證據質(zhì)量良好，強烈推薦）。對于患者對治療方案的依從性和替代治療方案相關(guān)建議，例如激光小梁成形術(shù)或診斷過(guò)程，應進(jìn)行討論（證據質(zhì)量良好，強烈推薦）。
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