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眼缺血綜合征致新生血管性青光眼

2018-04-13 來(lái)源:眼科學(xué)大查房  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:OIS好發(fā)于中老年人,是由頸內動(dòng)脈或眼動(dòng)脈狹窄或阻塞所致的一種表現為眼前節和后節缺血征象的綜合征

 眼缺血綜合征(ocularischemicsyndrome,OIS)是由于頸內動(dòng)脈或眼動(dòng)脈狹窄或阻塞所致的一種表現為眼前節和后節缺血征象的綜合征。OIS的診斷主要依據其臨床癥狀、眼部體征、熒光血管造影及頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的影像學(xué)檢查。但由于OIS患者常常合并有高血壓、糖尿病等全身疾病,其眼底表現與視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞有相似之處,有時(shí)也可能同時(shí)發(fā)生,因此在診斷上往往容易被忽略,而造成漏診和誤診。早期對OIS作出準確的判斷,盡早的發(fā)現頸動(dòng)脈狹窄并進(jìn)行必要的干預,對于維護患者的視力乃至生命都是至關(guān)重要的。本文報道的2例新生血管性青光眼患者在就診早期均被漏診OIS,其中一例在眼底光凝后突發(fā)黑矇,這說(shuō)明我們在對OIS的認識上還有缺陷,希望借此文的討論加強我們對OIS這一疾病的理解。

 
【關(guān)鍵詞】眼缺血綜合征;頸動(dòng)脈;眼動(dòng)脈;新生血管性青光眼

1.病例1介紹
 
患者男,45歲,主因“右眼視物不清一周”就診于我院眼科門(mén)診。既往有糖尿病病史15年,采用胰島素治療,血糖控制不良。眼科檢查:右眼視力眼前數指,眼壓32mmHg(1mmHg=0.133kPa);左眼視力0.8,眼壓18mmHg。雙眼外眼檢查正常,右眼結膜混合充血,右眼角膜輕水腫,左眼角膜透明,雙眼前房深度正常,瞳孔等大正圓、直徑約3.5mm,直接及間接對光反射正常,右眼瞳孔緣全周可見(jiàn)粗大的新生血管(見(jiàn)圖1),雙眼晶體密度稍增高。房角檢查顯示右眼全周房角新生血管伴廣泛虹膜周邊前粘連(peripheralanteriorsynechia,PAS)。左眼房角寬,未見(jiàn)新生血管及PAS。眼底檢查見(jiàn)右眼眼底模糊,后極部散在出血,左眼視網(wǎng)膜可見(jiàn)少量微血管瘤。初步診斷為右眼新生血管性青光眼(neovascularglaucoma,NVG),雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)。當天予以右眼鹽酸卡替洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼,擬行右眼玻璃體腔貝伐單抗注射。
 
次日復查時(shí)右眼視力降至光感,眼壓降至20mmHg;左眼視力0.8,眼壓18mmHg。眼底檢查見(jiàn)右眼后極部斑片狀出血伴有少量微血管瘤,后極部視網(wǎng)膜輕度水腫,視盤(pán)周?chē)扌醢?。左眼視網(wǎng)膜可見(jiàn)少量微血管瘤(見(jiàn)圖2)。當天行熒光素血管造影檢查示右眼脈絡(luò )膜充盈延遲,臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間明顯延長(cháng)、約39s,動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間明顯延長(cháng)(見(jiàn)圖3)。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查顯示右眼黃斑區內層視網(wǎng)膜反射明顯增強,遮蔽下方外核層反射,視網(wǎng)膜內層分層模糊(見(jiàn)圖4),左眼黃斑區未見(jiàn)異常。頸動(dòng)脈彩超顯示,右側頸動(dòng)脈膨大處及頸外動(dòng)脈起始部混合回聲斑,膨大處管腔狹窄40%,頸外動(dòng)脈起始部管腔狹窄50%~60%。左側頸總動(dòng)脈多發(fā)等回聲斑,膨大處及頸內動(dòng)脈起始部多發(fā)混合回聲斑。雙頸內動(dòng)脈起始處血流頻譜呈高阻波形,不除外遠端狹窄或阻塞。
 
修改診斷為右眼NVG,右眼眼缺血綜合征(ocularischemicsyndrome,OIS),雙眼背景期DR。次日行右眼玻璃體腔注射貝伐單抗1.25mg,術(shù)后第2天復查右眼視力仍為光感,眼壓24mmHg;左眼視力0.8,眼壓14mmHg。右眼角膜后壁可見(jiàn)細小角膜后沉著(zhù)物(keraticprecipiate,KP),房水閃輝(+),瞳孔緣全周新生血管。眼底改變同前。繼續應用降眼壓藥,并增加靜脈輸液擴血管、營(yíng)養神經(jīng)及口服活血化瘀中藥治療。注藥后3周復查右眼視力恢復為眼前數指,眼壓17mmHg;左眼視力1.0,眼壓13mmHg。右眼KP及房水閃輝消失,瞳孔緣新生血管全部消失(見(jiàn)圖5)。眼底改變同前。熒光素血管造影檢查示右眼脈絡(luò )膜充盈延遲,臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間仍有延長(cháng),約19s,動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(cháng)。OCT示右眼黃斑區視網(wǎng)膜內層水腫減輕。
 
修改診斷為右眼NVG,右眼OIS,右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞恢復期,雙眼背景期DR。轉至神經(jīng)內科行腦血管造影,明確頸動(dòng)脈狹窄程度。

2.病例2介紹
 
患者男,48歲,主訴“左眼視力下降2月余”,數日前曾就診于外院,診斷為“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,NVG”,予以左眼布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼,擬行左眼玻璃體腔貝伐單抗注射,遂轉入我院。
 
患者既往高血壓病史4年,2型糖尿病病史3年,1年前曾患腦血栓。就診于我院時(shí)眼科檢查示:右眼視力0.6,眼壓20mmHg;左眼視力眼前數指,眼壓21mmHg。雙眼外眼檢查正常,左眼結膜混合充血,右眼角膜透明,左眼角膜輕水腫,雙眼前房深度正常,左眼瞳孔散大,直徑約7mm,直接及間接對光反射遲鈍,瞳孔緣全周可見(jiàn)粗大的新生血管(見(jiàn)圖6),雙眼晶體皮質(zhì)中度混濁。房角檢查顯示左眼全周房角關(guān)閉,未見(jiàn)到新生血管,右眼房角寬,未見(jiàn)新生血管及PAS。眼底檢查見(jiàn)左眼眼底后極部及中周部散在斑片狀出血,后極部少量棉絮斑(見(jiàn)圖7)。右眼眼底大致正常。熒光素血管造影檢查示左眼脈絡(luò )膜充盈延遲,臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間明顯延長(cháng)、約60s,動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間明顯延長(cháng)(見(jiàn)圖8)。頸動(dòng)脈彩超顯示,左側頸總動(dòng)脈、頸內動(dòng)脈膨大處內中膜增厚,右側頸總動(dòng)脈上段混合斑,右側頸動(dòng)脈膨大處內中膜增厚,雙側頸總動(dòng)脈、頸內動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈起始部未見(jiàn)管腔局限性狹窄或擴張,血流通暢。經(jīng)顱多普勒檢查顯示右側頸內動(dòng)脈虹吸段及眼動(dòng)脈渦流信號及粗糙聲頻,頸內動(dòng)脈顱外段血流未見(jiàn)異常;左側頸內動(dòng)脈虹吸段血流呈低搏動(dòng)頻譜,左側眼動(dòng)脈血流速度增高,搏動(dòng)指數顯著(zhù)降低,血流方向逆轉,頻譜形態(tài)顱內化;左側頸內動(dòng)脈顱外段血流信號消失。
 
初步診斷為左眼NVG,左眼OIS可能性大,雙眼老年性白內障。擬行腦血管造影檢查以明確診斷。當天予以局部降眼壓藥物點(diǎn)眼,并行左眼全視網(wǎng)膜光凝750灶,擬次日行左眼玻璃體腔注射貝伐單抗1.25mg。次日就診時(shí)左眼視力降至無(wú)光感,眼壓右眼14mmHg,左眼18mmHg。雙眼前節改變同前。眼底檢查見(jiàn)左眼全視網(wǎng)膜密布新鮮激光斑(見(jiàn)圖9)。熒光素血管造影顯示左眼脈絡(luò )膜灌注明顯延遲,后極部血管弓以外范圍大面積脈絡(luò )膜及視網(wǎng)膜無(wú)灌注(見(jiàn)圖10)。OCT檢查顯示左眼黃斑區內層視網(wǎng)膜反射明顯增強,遮蔽下方外核層反射,視網(wǎng)膜內層分層模糊(見(jiàn)圖11)。1周后患者顱內血管造影檢查結果顯示,左側頸內動(dòng)脈起始部閉塞,左側大腦前、中動(dòng)脈血供經(jīng)眼動(dòng)脈來(lái)自左側頸外動(dòng)脈的側枝循環(huán);左椎動(dòng)脈與左顳淺動(dòng)脈之間交通支開(kāi)放。右側椎動(dòng)脈起始閉塞,遠端血供來(lái)自甲狀頸干、頸升動(dòng)脈;左側椎動(dòng)脈匯入基底動(dòng)脈前閉塞,支持左側頸內動(dòng)脈及雙側椎動(dòng)脈閉塞診斷。激光后5d左眼視力由無(wú)光感恢復至手動(dòng),眼壓右眼15mmHg,左眼25mmHg?;颊呔芙^行進(jìn)一步治療。

3.討論
 
OIS好發(fā)于中老年人,是由頸內動(dòng)脈或眼動(dòng)脈狹窄或阻塞所致的一種表現為眼前節和后節缺血征象的綜合征[1-4]。
 
OIS的發(fā)病原因主要是動(dòng)脈粥樣硬化[1],頸動(dòng)脈瘤(包括真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤)、先天性肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈走行異常和頸動(dòng)脈周?chē)∽兊纫彩前l(fā)生OIS的原因。
 
75%的OIS患者患有高血壓,50%以上合并有糖尿病,大約50%有心肌缺血表現,25%曾有腦缺血表現。OIS患者的5年死亡率約為40%,最主要的死因是缺血性心臟病,其次為腦血管意外,卒中的年發(fā)生率為4%[1-4]。
 
OIS的眼部危害也很?chē)乐?。盡管其視力的自然病程并不明確,但大多數患者的長(cháng)期視力預后較差,就診時(shí)虹膜上已有新生血管或視力低于手動(dòng)者視力預后更差。出現虹膜新生血管的患者,90%以上在一年內發(fā)展為法定盲[1-4]。
 
OIS的發(fā)生除了與頸動(dòng)脈狹窄的程度有關(guān)外,還和頸內、頸外動(dòng)脈系統之間側支循環(huán)建立的情況有關(guān),如果狹窄嚴重但建立了很好的側支循環(huán),則并不一定會(huì )出現OIS的癥狀,反之,即使狹窄不嚴重但沒(méi)有相應的側支循環(huán)建立,則也有可能出現OIS[1,2]。因此若能夠在早期對OIS作出準確的診斷,盡早地發(fā)現頸動(dòng)脈狹窄并進(jìn)行必要的干預,對于維護患者的視力乃至生命都是至關(guān)重要的。

3.1OIS診斷的要點(diǎn)和難點(diǎn)
 
OIS發(fā)病的年齡范圍為50歲到80歲,平均年齡約為65歲。男女發(fā)病率之比約為2:1,左右眼都可受累,20%的患者雙眼患病。
 
OIS的診斷主要依據其臨床癥狀、眼部體征、熒光素血管造影及頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的影像學(xué)檢查?;颊呖赡艹霈F的癥狀及眼部表現見(jiàn)表1,輔助檢查表現見(jiàn)表2。
 
但臨床上由于眼科醫師對于此病的認識不足,常常存在誤診或者漏診的情況,分析其主要原因如下。

3.1.1OIS與視網(wǎng)膜靜脈阻塞相混淆
 
OIS好發(fā)于老年人,患者往往合并全身動(dòng)脈硬化,75%的OIS患者有高血壓?;颊哐鄣壮鲅?、視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細、視網(wǎng)膜靜脈擴張及視網(wǎng)膜出血往往容易被簡(jiǎn)單地診斷為視網(wǎng)膜靜脈阻塞,而忽略對頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的檢查。正如本文病例2中的患者,在外院就診時(shí)沒(méi)有進(jìn)行頸動(dòng)脈的相關(guān)檢查,而僅僅按照視網(wǎng)膜靜脈阻塞來(lái)治療。另外OIS患者往往合并頸動(dòng)脈的粥樣硬化,可能存在血管內血栓形成的風(fēng)險,從而造成視網(wǎng)膜靜脈的阻塞,患者可能同時(shí)出現OIS及視網(wǎng)膜靜脈阻塞的表現,兩者的表現混合在一起,使得醫師在診斷時(shí)只關(guān)注視網(wǎng)膜靜脈阻塞而忽略了對OIS的診斷。

3.1.2OIS與DR相混淆
 
OIS患者50%以上合并糖尿病,患者眼底出血、微血管瘤、棉絮斑和DR的眼底表現經(jīng)常容易被醫師認為是糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變。另外一種情況是患者同時(shí)存在DR與OIS,這時(shí)若不進(jìn)行頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的影像學(xué)檢查很難明確OIS的診斷,而OIS會(huì )增加DR發(fā)生增殖性改變的風(fēng)險,加速病情進(jìn)展,因此對于眼底出血同時(shí)合并糖尿病的患者,進(jìn)行常規頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈篩查,明確是否有OIS是十分必要的。正如本文中的病例1,右眼視網(wǎng)膜同時(shí)存在DR與OIS,但患者雙眼DR的改變明顯不一致,左眼僅見(jiàn)到微血管瘤,而右眼已經(jīng)出現NVG,這時(shí)應當警惕右眼是否存在其他可能引起虹膜新生血管的原因,比如OIS[3]。

3.1.3OIS與視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞相混淆
 
OIS患者有67%出現虹膜新生血管,繼發(fā)NVG,眼壓升高。如果患者的眼壓高于視網(wǎng)膜的動(dòng)脈壓,將造成視網(wǎng)膜、脈絡(luò )膜動(dòng)脈灌注不足,視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細,櫻桃紅點(diǎn)等類(lèi)似視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的表現,因而容易被誤診為視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。實(shí)際上單純的視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞不會(huì )造成虹膜新生血管,因而在有類(lèi)似視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的眼底表現和虹膜新生血管同時(shí)存在時(shí),應當警惕是否有OIS存在。另外OIS也可以同時(shí)合并視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞,兩者的眼底表現同時(shí)存在,而此時(shí)由于睫狀動(dòng)脈供血不足,眼底的櫻桃紅點(diǎn)表現不明顯,常常容易遺漏動(dòng)脈阻塞的診斷,因此對于眼底有視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞表現的患者,進(jìn)行頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的篩查也是很有必要的。
 
本文病例1中的患者在降眼壓治療后視力反而下降,通過(guò)視網(wǎng)膜熒光素血管造影中脈絡(luò )膜充盈延遲和視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈延遲的表現以及OCT上視網(wǎng)膜內層反射增強的表現,可以明確視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的診斷。而本例患者就診時(shí)接診醫師并沒(méi)有重視這一改變,未予以及時(shí)的積極治療。
 
本文病例2中的患者在進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝后出現大面積的脈絡(luò )膜和視網(wǎng)膜無(wú)灌注,支持眼動(dòng)脈阻塞的診斷,考慮其發(fā)生可能是由于一次激光點(diǎn)數過(guò)多引起脈絡(luò )膜水腫,而來(lái)自頸外動(dòng)脈側支循環(huán)供血的眼動(dòng)脈的血流速度慢,搏動(dòng)指數低,無(wú)法耐受脈絡(luò )膜阻力的升高,進(jìn)而引起眼動(dòng)脈阻塞?;仡櫥颊呓邮芗す馇暗难鄣自煊?,可以發(fā)現視網(wǎng)膜并沒(méi)有大面積的無(wú)灌注表現,而主要表現為脈絡(luò )膜的充盈遲緩和缺血。這種情況下應慎重考慮是否需要進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝,避免加重眼動(dòng)脈缺血。

3.2OIS的解剖基礎
 
右側頸總動(dòng)脈起源于頭臂動(dòng)脈,左頸總動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓,每側的頸總動(dòng)脈擴張成一個(gè)頸動(dòng)脈球,再分成頸內動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。頸內動(dòng)脈徑顳骨巖部的頸動(dòng)脈管進(jìn)入顱底,在半月神經(jīng)節的下方發(fā)出很多的小分支,然后進(jìn)入海綿竇,迂屈前行后形成向前迂屈的頸內動(dòng)脈虹吸部,后延伸入腦。
 
眼動(dòng)脈起源于頸內動(dòng)脈虹吸部第一個(gè)彎曲的背側面,恰好在鞍隔上方和視神經(jīng)下方。它通過(guò)視神經(jīng)下方的視孔進(jìn)入眶尖,然后在外側行走,向上到達視神經(jīng)的上內側。眼動(dòng)脈可分支成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后長(cháng)動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈等多條動(dòng)脈,與頸外動(dòng)脈的分支吻合,供應眼內血液。
 
頸動(dòng)脈的狹窄可以直接影響眼動(dòng)脈的供血,引起眼部血流的下降。由于眼動(dòng)脈分支與頸外動(dòng)脈的分支相吻合,因此當頸內動(dòng)脈閉塞時(shí),頸外動(dòng)脈可以通過(guò)面動(dòng)脈與眼動(dòng)脈之間的側支循環(huán)進(jìn)入頸內動(dòng)脈。病例2中患者的左側頸內動(dòng)脈起始部閉塞,左側眼動(dòng)脈的供血來(lái)自左側頸外動(dòng)脈的側支循環(huán),因此為反向血流,并且呈現低波動(dòng)的顱內化形態(tài)。
 
3.3頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的篩查
 
頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的篩查主要通過(guò)頸動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱彩色多普勒和腦血管造影檢查來(lái)進(jìn)行。頸動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱彩色多普勒檢查較為簡(jiǎn)單易行,為無(wú)創(chuàng )性檢查,應作為篩查的必需項目,另外其在顯示閉塞遠端血管方面具有一定的優(yōu)勢。但是對于狹窄程度低于50%的血管來(lái)說(shuō),根據多普勒測得的血流速度判斷其狹窄的程度準確性較差。如果頸動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱彩色多普勒檢查懷疑頸動(dòng)脈和/或眼動(dòng)脈狹窄,就應當進(jìn)行腦血管造影,它能夠清晰地顯示血管分支和狹窄程度,是診斷血管狹窄的金標準。但它也存在一定的缺陷。首先,它是一種有創(chuàng )檢查,插管和注射藥物時(shí)可能造成血管痙攣甚至損傷;其次,由于狹窄形狀與成像角度的關(guān)系,可能會(huì )產(chǎn)生假陰性結果;另外其不能顯示閉塞遠端的血管。因此在臨床上需要將血管超聲、彩色多普勒和腦血管造影檢查的結果進(jìn)行綜合診斷,才能夠對于頸動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的狹窄程度作出準確而全面的判斷。
 
有研究通過(guò)眼部彩色多普勒超聲來(lái)測量視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央靜脈、睫狀后短動(dòng)脈和眼動(dòng)脈內的血液流速,希望借此來(lái)反應眼部供血的情況[14-17]。但是眼部彩色多普勒超聲在血流測定方面具有一定的局限性,其測量的數值與測量設備[18-22]、測量的血管位置、測量者施加在眼球上的壓力[19,20]、患者的體位[22]、眼球運動(dòng)、測量窗的選取[18,20,21]、測量的噪聲大小均存在相關(guān)性[19]。有研究表明,彩色多普勒超聲測量眼動(dòng)脈內血液流速的一致性?xún)H為5%~39%[23]。
 
本文中病例2患者的眼部表現支持OIS的診斷,但是頸動(dòng)脈彩超卻沒(méi)有發(fā)現明顯的狹窄,此時(shí)我們并沒(méi)有否定OIS的診斷而是進(jìn)一步進(jìn)行了經(jīng)顱彩色多普勒檢查,結果發(fā)現左側眼動(dòng)脈血流速度增高,搏動(dòng)指數顯著(zhù)降低,血流方向逆轉,頻譜形態(tài)顱內化。這高度提示患者存在左側頸內動(dòng)脈閉鎖的征象。
 
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