翼狀胬肉手術(shù)的目標基于以下三個(gè)原則，包括治療性、美容性和復明性。例如，患者翼狀胬肉已經(jīng)侵及瞳孔區域并影響視力時(shí)，此時(shí)必須進(jìn)行手術(shù)并將“復明性”作為首要目標，“治療性”手術(shù)與之類(lèi)似。但是，目前絕大多數要求進(jìn)行手術(shù)的患者希望達到美容的目的，此時(shí)手術(shù)指征也已經(jīng)發(fā)生巨大的變革。因此，臨床眼科醫師應根據患者疾病嚴重程度、患者希望達到的目標等因素，靈活調整手術(shù)指征和手術(shù)方法。

 

何時(shí)可以實(shí)施翼狀胬肉手術(shù)呢？若干學(xué)者認為可以在靜止期進(jìn)行手術(shù)，但是反對者認為疾病靜止期則不需要進(jìn)行手術(shù)，應在活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)。一直以來(lái)，這個(gè)問(wèn)題都存在爭議。劉祖國教授認為上述兩種觀(guān)點(diǎn)都有道理，重點(diǎn)是眼科醫師對手術(shù)目標和適應證的把握。例如，如果手術(shù)主要目標為“治療性”，那么影響視力的時(shí)候就可以進(jìn)行手術(shù)?？傊?，可根據手術(shù)目標調整手術(shù)適應證。

 

翼狀胬肉手術(shù)方式多種多樣，包括鞏膜暴露、單純閉合結膜切口、胬肉頭部轉埋法、結膜轉位法、自體結膜移植、帶角膜緣干細胞的自體結膜移植、羊膜移植、板層角鞏膜移植等。目前，臨床上主流的手術(shù)方式為翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植或翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜移植。其他手術(shù)雖然沒(méi)有成為主流手術(shù)，但是并不意味著(zhù)其效果較差。需要提出的是，從國內外文獻統計數據來(lái)看，臨床上主流的手術(shù)方式為翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植或自體結膜移植。

 

手術(shù)復發(fā)比較常見(jiàn)，而且是眼科醫師術(shù)前與患者溝通交流的重要內容之一。既往翼狀胬肉手術(shù)復發(fā)率高達20%~30%，但是通過(guò)技術(shù)的提高、患者的配合等多種因素，可將復發(fā)率控制在10%以?xún)?。手術(shù)技巧與復發(fā)率明確相關(guān)，手術(shù)技巧的改善及手術(shù)時(shí)機的恰當選擇可以明顯減少手術(shù)的復發(fā)率。但是，目前仍有一部分患者的復發(fā)可能與手術(shù)技巧關(guān)系不明確。

 

劉祖國教授研究發(fā)現，這一部分患者的組織學(xué)生物學(xué)行為與不易復發(fā)的患者差別很大。排除手術(shù)醫師、手術(shù)技巧等因素，有些患者不易復發(fā)，而有些患者則容易復發(fā)，這可能跟上皮-間質(zhì)轉化（EMT）相關(guān)，具體機制和解決方法有待于更深入的研究。

 

手術(shù)麻醉的選擇：較小的翼狀胬肉手術(shù)，例如初發(fā)型翼狀胬肉<2mm時(shí)可僅選擇表面麻醉；較大的翼狀胬肉手術(shù)，例如胬肉>3mm時(shí)需要浸潤麻醉，還可加用腎上腺素。

 

手術(shù)切口應從何處開(kāi)始：基于翼狀胬肉的解剖學(xué)基礎，對于初發(fā)型的翼狀胬肉來(lái)講，最好從胬肉頸部開(kāi)始，可以明確標記切除結膜的范圍及需要切除多少翼狀胬肉，可以最大程度減少創(chuàng )傷。

 

結膜上皮是否需要切除：通過(guò)觀(guān)察P63在正常結膜、翼狀胬肉頭部及體部的表達情況，發(fā)現翼狀胬肉的結膜上皮細胞與正常結膜上皮細胞不同，對其進(jìn)行培養時(shí)發(fā)現翼狀胬肉結膜上皮細胞克隆率明顯增加，說(shuō)明其增殖能力非常強。此外，對于型翼狀胬肉和復發(fā)型翼狀胬肉，其增殖能力也有所不同，復發(fā)狀況越明顯的患者胬肉結膜上皮的增殖能力越強。因此，翼狀胬肉結膜上皮需要切除。到底需要切除多少呢？劉祖國教授通過(guò)研究大樣本翼狀胬肉結膜切片和對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，推薦切除范圍如下：初發(fā)型翼狀胬肉切除范圍在角膜緣后2mm、胬肉體部向外1~1.5mm；對于上述兩個(gè)指標，復發(fā)型翼狀胬肉切除范圍比初發(fā)型增加1mm。臨床上，眼科醫師應根據患者情況具體調整。

 

結膜下組織切除范圍？劉祖國教授通過(guò)研究翼狀胬肉上皮細胞與基質(zhì)，以探索在胬肉復發(fā)中二者發(fā)揮的作用。研究結果發(fā)現，翼狀胬肉基質(zhì)細胞對復發(fā)影響最大。因此，術(shù)中應盡可能去除基質(zhì)，眼科醫師在手術(shù)過(guò)程中可通過(guò)觀(guān)察組織血管是否紊亂來(lái)確定是否切除完全，其中正常組織血管是規律的。

 

手術(shù)野的暴露非常重要，一般可通過(guò)三種方法協(xié)助手術(shù)野暴露，包括縫線(xiàn)、翼狀胬肉頭部牽引和手術(shù)助手固定。術(shù)中盡可能使用雙極電凝止血，可減少損傷。此外，結膜下注射時(shí)加用腎上腺素也可以減少術(shù)中出血。

 

 

主流的翼狀胬肉手術(shù)中常用到自體結膜移植，手術(shù)需要取用的是結膜上皮細胞。羊膜移植應用也十分普遍，需要進(jìn)行規范化的羊膜取材，降低復發(fā)率。對于縫合的注意事項，若使用新鮮的羊膜，應進(jìn)行端對端縫合；若使用干燥的羊膜，應進(jìn)行疊加縫合；縫合跨度一般為1.5mm，縫合密度根據固定情況調整；適當選用高質(zhì)量生物膠，可縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛及異物感，進(jìn)行淚液功能修復，必要時(shí)也需要進(jìn)行縫合固定防止脫落。

 

絲裂霉素的恰當應用可有效降低復發(fā)率，使用不當可能導致不良轉歸。因為很多因素會(huì )影響絲裂霉素的效果和并發(fā)癥的發(fā)生，如淚膜狀態(tài)、切除范圍、角膜上皮生長(cháng)情況等。因此，眼科醫師應根據經(jīng)驗和具體情況謹慎使用。術(shù)中可常規選用0.01%~0.04%，大約3~5min；術(shù)后選用濃度為0.005%~0.04%，最長(cháng)不超過(guò)兩周。需要重視的是，使用絲裂霉素之前，所有手術(shù)液要完全擦拭干凈，后續應用較大量沖洗液。

 

患者翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)的原因和癥狀多種多樣，尚無(wú)統一的診斷標準，最重要的是復發(fā)問(wèn)題的處理。復發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)技巧等十分重要，但最值得注意的是應根據患者情況、手術(shù)者的知識和手術(shù)技巧實(shí)施個(gè)體化手術(shù)。