常見(jiàn)耳鼻喉癥狀你會(huì )診斷不當嗎
醫學(xué)診斷很難完美，每一家醫療機構都可能發(fā)生診斷不當，而誤診或診斷不及時(shí)是導致耳鼻喉科訴訟的主要原因。
為此，近期Medscape醫學(xué)網(wǎng)站對臨床上常遇到的耳鼻喉癥狀診斷不當病例進(jìn)行了整理，這些病例在初級醫療機構和急診都很常見(jiàn)。
耳悶脹感---
36歲男性，既往健康，因鼻塞、咽痛、雙耳悶脹感（如在高空）2天于急診就診。他的一位同事近期有流感癥狀?；颊哂猩倭康那逅畼颖翘?，但無(wú)其他鼻部和耳部癥狀，無(wú)咳嗽、聲音嘶啞等。否認過(guò)敏史和吸煙史。
查體：體溫正常，鼻鏡檢查見(jiàn)鼻粘膜蒼白、充血和少量清亮分泌物。耳鏡和喉鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。治療前擬行鼻竇CT平掃。
為什么說(shuō)該病例診斷不當？
急性鼻竇炎的影像學(xué)檢查
美國耳鼻喉-頭頸外科基金學(xué)會(huì )（AAO-HNSF）的急性鼻竇炎（ARS）的診斷標準如下：膿涕伴鼻塞＞4周；面部疼痛/壓痛/脹痛；同時(shí)滿(mǎn)足以上兩條。以上癥狀或者體征持續至少10天而無(wú)改善，或者癥狀改善后10天內再次加重（「二次加重」現象），應該懷疑細菌性感染。
臨床癥狀（如膿涕、局限性鼻痛）的診斷準確性與鼻竇部放射學(xué)檢查相似。一項前瞻性臨床研究發(fā)現上呼吸道病毒感染的患者的鼻旁竇CT多見(jiàn)異常，且與細菌性鼻竇炎患者的影像學(xué)表現相似，包括氣/液水平，粘膜水腫。另外，鼻竇CT檢查使患者暴露于放射線(xiàn)，可導致放射相關(guān)的卡他癥狀和其他問(wèn)題。
因此，對于無(wú)并發(fā)癥的急性鼻竇炎患者，使用影像學(xué)方法來(lái)鑒別病因是病毒性還是細菌性并非有效方法。故AAO-HNSF推薦避免對沒(méi)有并發(fā)癥的急性鼻竇炎患者采用放射性影像學(xué)檢查方法。
意外結節---
一位54歲女性為了評估椎管狹窄進(jìn)行了頸椎CT檢查，意外發(fā)現甲狀腺右葉有一個(gè)3mm結節。該患者無(wú)煙酒嗜好，無(wú)壓迫癥狀（如頸部腫脹、吞咽困難、吞咽疼痛、嗆咳或者呼吸困難）。無(wú)頸部手術(shù)和放療病史，其直系親屬中無(wú)甲狀腺疾病病史。
體格檢查無(wú)特別發(fā)現；未及甲狀腺腫大或者頸部腫塊。予查血清TSH、T3和T4，抗TPO抗體，抗TSH抗體和甲狀腺球蛋白水平，建議患者行甲狀腺結節細針穿刺（FNA）。
為什么說(shuō)該病例診斷不當？
甲狀腺結節的評估
臨床醫生最為熟悉的甲狀腺孤立結節處理指南包括美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）指南，美國臨床內分泌協(xié)會(huì )，內分泌醫師協(xié)會(huì )和歐洲甲狀腺協(xié)會(huì )聯(lián)盟（AACE/AME/ETA）指南，以及韓國甲狀腺放射學(xué)協(xié)會(huì )和放射學(xué)協(xié)會(huì )(ETA)指南。
ATA和AACE/AME/ETA指南推薦將TSH水平作為甲狀腺結節的初步檢查指標；指南中也提到降鈣素，但是對于無(wú)個(gè)人或家族甲狀腺髓樣癌的危險因素的患者，仍有爭議。
ATA指南不推薦將甲狀腺球蛋白作為甲狀腺結節常規的初始檢查指標，因為其對甲狀腺癌的診斷缺乏足夠敏感性和特異性。甲狀腺球蛋白水平可在多種甲狀腺疾病中升高。其他的實(shí)驗室檢查，如T3、T4和抗TPO抗體的檢測應根據TSH結果而定。
沒(méi)有指南推薦在獲得甲狀腺超聲檢查結果之前進(jìn)行細針穿刺檢查。FNA不適用于以下患者：結節＜5mm，無(wú)頸部淋巴結腫大或者超聲無(wú)可疑惡性征象（如微小鈣化灶），無(wú)其他高危因素（如既往或者一級親屬中甲狀腺腫瘤病史，兒童時(shí)期射線(xiàn)暴露史，或者PET提示18F高攝?。?。此類(lèi)結節可間隔半年至一年半后再次進(jìn)行臨床和超聲評估；如結節無(wú)增大，可拉長(cháng)隨訪(fǎng)間隔。
發(fā)聲異常癥狀---
一位46歲的當地新聞播音員3年內反復出現聲音嘶啞，自述像是「聲音裂開(kāi)」。開(kāi)始時(shí)癥狀大約數月出現一次，但是在過(guò)去半年時(shí)間中發(fā)生的頻率增加至每周一次。有時(shí)他發(fā)現有喉部刺激不適感，但是清嗓幾次后可以緩解。該患者無(wú)呼吸困難、吞咽困難或者疼痛、咯血、鼻后滴漏、燒心或者反流等。
該患者否認手術(shù)史，否認煙草及成癮性藥物使用史。既往有晚飯后飲酒一杯的習慣，但在半年前因為擔心對嗓子有影響而放棄。該患者常用潤喉糖和含蜂蜜的熱茶緩解喉部不適，但是近期發(fā)現效果欠佳?；颊邠某掷m聲音嘶啞可能影響其升職甚至工作。
查體未見(jiàn)明顯異常。他有輕度聲音增粗，與其既往的音色不同。該患者咽后壁有鵝卵石征和輕度扁桃體腫大。由于接診醫生當時(shí)無(wú)查看患者聲帶的器械，他給患者預約了一個(gè)頸胸部增強CT，并予經(jīng)驗性質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療。
清熱解毒，消腫止痛。用于咽炎、喉炎、扁桃腺炎及一般瘡癤。
健客價(jià)： ￥4.8清熱，解毒，消炎，清咽喉。用于咽喉炎，急性化膿性扁桃體炎，感冒發(fā)熱，上呼吸道炎，疔瘡等。
健客價(jià)： ￥5清熱解毒，消腫止痛。用于咽炎、喉炎、扁桃腺炎及一般瘡癤。
健客價(jià)： ￥10清熱解毒、消腫止痛。用于熱毒內盛引起的咽喉腫痛、咽部異物感，急性咽炎、慢性咽炎、急性喉炎、扁桃體炎、發(fā)熱咳嗽，急性上呼吸道感染癥狀以及牙齦腫痛、口舌生瘡等急性病癥。
健客價(jià)： ￥9清熱解毒，消腫止痛。用于熱毒內盛所致的咽喉腫痛。
健客價(jià)： ￥12.9清熱解毒，消腫止痛。用于熱毒內盛所致的咽喉腫痛。
健客價(jià)： ￥9.95清熱，解毒，消炎，利咽喉。用于咽喉炎，感冒發(fā)熱，上呼吸道炎。
健客價(jià)： ￥18清熱，解毒，消炎，利咽喉。用于咽喉炎，感冒發(fā)熱，上呼吸道炎。
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健客價(jià)： ￥8清熱，解毒，消炎，利咽喉。用于咽喉炎，感冒發(fā)熱，上呼吸道炎。
健客價(jià)： ￥18清熱，解毒，消炎，清咽喉。用于咽喉炎，感冒發(fā)熱，上呼吸道炎。
健客價(jià)： ￥7清熱，解毒，消炎，清咽喉。用于咽喉炎，感冒發(fā)熱，上呼吸道炎。
健客價(jià)： ￥11養陰生津，清熱利咽。用于肺熱陰傷所致的咽部紅腫、咽痛、口干咽燥；急、慢性咽炎見(jiàn)上述證候者。亦可用于放療引起的咽干不適。
健客價(jià)： ￥5.8清熱解毒、消腫止痛。用于咽部、齒齦腫痛，口舌生瘡。
健客價(jià)： ￥13陳皮破壁飲片：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 茯苓破壁草本：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 魚(yú)腥草破壁飲片：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 羅漢果破壁飲片：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 永福堂牌益生菌粉：增強免疫力。 蓮芝消炎膠囊：清熱，解毒，消炎。用于支氣管咳嗽，扁桃體炎，咽炎。
健客價(jià)： ￥980魚(yú)腥草破壁飲片：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 陳皮破壁飲片：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 山藥破壁草本：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 永福堂牌益生菌粉：增強免疫力。 羅漢果破壁飲片：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 蓮芝消炎膠囊：清熱，解毒，消炎。用于支氣管咳嗽，扁桃體炎，咽炎。
健客價(jià)： ￥882中智草晶華陳皮破壁草本：理氣健脾、燥濕化痰。用于脘腹脹滿(mǎn)，食少吐瀉，咳嗽痰多。 中智草晶華茯苓破壁草本：利水滲濕，健脾，寧心。用于水腫尿少，痰飲眩悸，脾虛食少，便溏泄瀉，心神不安，驚悸失眠。 中智草晶華魚(yú)腥草破壁草本：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 中智草晶華羅漢果破壁草本：清熱潤肺，利咽開(kāi)音，滑腸通便。用于肺熱燥咳，咽痛失音，腸燥便秘。 益生菌固體飲料：膳食營(yíng)養補充劑。
健客價(jià)： ￥946中智草晶華魚(yú)腥草破壁草本：請按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或在醫師指導下購買(mǎi)和使用。 中智草晶華陳皮破壁草本：理氣健脾、燥濕化痰。用于脘腹脹滿(mǎn)，食少吐瀉，咳嗽痰多。 中智草晶華山藥破壁草本：補脾養胃，生津益肺，補腎澀精。用于脾虛食少，久瀉不止，脾虛喘咳，腎虛遺精，帶下，尿頻，虛熱消渴。 益生菌固體飲料：膳食營(yíng)養補充劑。 中智草晶華羅漢果破壁草本：清熱潤肺，利咽開(kāi)音，滑腸通便。用于肺熱燥咳，咽痛失音，腸燥
健客價(jià)： ￥818清熱解毒，消腫，止痛。用于咽喉腫痛(食道炎、咽喉炎、扁桃腺炎)。
健客價(jià)： ￥18養陰生津，清熱利咽。用于肺熱陰傷所致的咽部紅腫、咽痛、口干咽燥；急、慢性咽炎見(jiàn)上述證候者。亦可用于放療引起的咽干不適。
健客價(jià)： ￥8.5消炎解毒。用于痰熱咳喘，腹痛，以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎，急性腸胃炎、急性菌痢見(jiàn)以上癥狀者。
健客價(jià)： ￥19清熱解毒，軟堅散結，益氣養陰。用于胸膈風(fēng)熱，痰火郁結，熱毒上攻，耗氣傷津之證。其癥狀常見(jiàn)口干，咽痛，咽喉干燥灼熱，聲嘶頭痛，鼻塞，流膿涕或涕中帶血。也用于治療急慢性咽喉炎、口腔炎、鼻咽炎及鼻咽癌放療、化療輔助治療。
健客價(jià)： ￥15適用于緩解普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀，也可用于過(guò)敏性鼻炎。
健客價(jià)： ￥21清熱解毒，消腫利咽。用于緩解咽痛，咽干，灼熱，聲音不揚或西醫診斷為急性咽炎，有上述表現者。
健客價(jià)： ￥5.9
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