【呼吸疾病研究】?jì)和忠u性肺曲霉菌病16例臨床分析！

　　摘要

　　目的

　　探討兒童侵襲性肺曲霉菌病(IPA)的診斷及治療。

　　方法

　　回顧性分析2006年1月至2014年6月廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院確診或臨床診斷IPA的16例患兒臨床資料。四格表確切概率法進(jìn)行組間比較。

　　結果

　　16例患兒中男11例，女5例，確診1例，臨床診斷15例。宿主高危因素為：長(cháng)時(shí)間使用多種廣譜抗菌藥物16例，中性粒細胞減少癥9例，有創(chuàng )機械通氣3例，原發(fā)性免疫缺陷病2例，長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素2例，麻疹2例，先天性肺發(fā)育不良1例。16例患兒均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰(痰響)(0/7和1/7)。診斷時(shí)，中性粒細胞減少癥組“暈輪征”(5/9)、胸膜下楔形實(shí)變影(7/9)高于非中性粒細胞減少癥組(0/7和1/7)(P<0.05)；抗曲霉菌治療15d～1個(gè)月后，空洞、“空氣新月征”陽(yáng)性率高于診斷時(shí)(P<0.05)。血清半乳甘露糖聚糖抗原檢測陽(yáng)性率高于痰培養及血清G實(shí)驗(P<0.05)。13例首選伏立康唑治療，7例有效。

　　結論

　　中性粒細胞減少癥是兒童IPA常見(jiàn)宿主高危因素。胸膜下楔形實(shí)變影、“暈輪征”及“空氣新月征”對診斷有提示意義，前兩者在有中性粒細胞減少癥患兒早期更多見(jiàn)。血清GM實(shí)驗有較高的診斷價(jià)值。大部分IPA患兒伏立康唑治療有效。

　　隨著(zhù)臨床廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物廣泛應用，有創(chuàng )機械通氣、各種導管的留置等侵入性操作的普及，骨髓移植、實(shí)體器官移植等新技術(shù)開(kāi)展以及艾滋病患兒增多，兒童侵襲性肺曲霉菌病(invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)的發(fā)病呈增高趨勢。IPA臨床表現缺乏特異性，胸部CT特異性征象陽(yáng)性率不高；痰檢陽(yáng)性率低，血清學(xué)存在假陰性，支氣管鏡、肺活檢等侵入性檢查率低，難以早期診斷。本研究對16例IPA患兒進(jìn)行回顧性分析。

　　對象和方法

　　一、研究對象及診斷標準

　　以2006年1月至2014年6月廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院確診或臨床診斷IPA的16例患兒為研究對象。IPA的診斷參照2009年中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )呼吸學(xué)組提出的診斷標準[1]；確診：宿主高危因素＋臨床證據(包括臨床表現＋影像學(xué)征象)＋肺組織病理學(xué)和(或)有確診意義的微生物學(xué)證據；臨床診斷：宿主高危因素＋臨床證據(包括臨床表現＋影像學(xué)征象)＋有臨床診斷意義的微生物學(xué)證據。中性粒細胞減少癥的診斷參照第8版諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[2]：≤1歲的嬰兒中性粒細胞<1.0×109/L，>1歲兒童中性粒細胞<1.5×109/L。

　　二、方法

　　對16例IPA患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。臨床資料包括患兒的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間(出現與肺曲霉菌病相關(guān)的臨床表現時(shí)間)、確定診斷時(shí)間、高危宿主因素、臨床表現、典型影像學(xué)征象、實(shí)驗室檢查[外周血白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數、合格痰涂片及培養、支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid，BALF)涂片及培養、血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM實(shí)驗)、血清1，3－β－D葡聚糖抗原檢測(G實(shí)驗)、肺組織培養、胸腔積液培養、血培養]、組織病理學(xué)證據、治療及預后等。

　　三、統計學(xué)分析

　　應用統計軟件SPSS16.0進(jìn)行分析，計數資料以構成比(%)描述，樣本率的比較采用四格表的確切概率法。P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

　　結果

　　一、一般資料

　　IPA患兒16例中男11例、女5例，男∶女為2.2∶1，發(fā)病年齡為19d至17歲10個(gè)月，其中≤1歲4例，>1～3歲4例，>3～6歲2例，>6歲6例。16例IPA患兒中確診1例，臨床診斷15例。按有無(wú)中性粒細胞減少癥，將16例IPA患兒進(jìn)行分組，其中中性粒細胞減少癥組9例，非中性粒細胞減少癥組7例。

　　二、宿主因素

　　1．中性粒細胞減少癥：

　　中性粒細胞減少癥組9例患兒，均為急性白血病化療后。其中急性淋巴細胞白血病(ALL)8例，均為初治患兒，經(jīng)長(cháng)春新堿、柔紅霉素、左旋門(mén)冬酰胺酶、潑尼松(VDLP)誘導方案化療后出現骨髓抑制并發(fā)中性粒細胞減少癥，診斷IPA時(shí)中性粒細胞范圍0～1.18×109/L，中性粒細胞減少持續時(shí)間14～112d。另1例為急性髓細胞白血病(AML)M5b中危，經(jīng)柔紅霉素、阿糖胞苷、依托泊苷(DAE)鞏固方案化療后出現骨髓抑制并發(fā)中性粒細胞減少癥，診斷IPA時(shí)中性粒細胞為0.02×109/L，中性粒細胞減少持續時(shí)間4d。

　　2．有創(chuàng )機械通氣：

　　3例患兒診斷前曾分別行有創(chuàng )機械通氣3、11、13d。

　　3．原發(fā)性免疫缺陷?。?/p>

　　2例患兒有慢性肉芽腫病(CGD)。

　　4．長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素：

　　1例患兒3歲即診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著(zhù)癥(IPH)，給予糖皮質(zhì)激素不規則治療，至發(fā)病時(shí)間斷口服醋酸潑尼松7年。1例基礎疾病系統性紅斑狼瘡(SLE)及狼瘡性腎炎(LN)Ⅲ(A)型，予大劑量甲潑尼龍15mg/(kg·d)沖擊3d后，予醋酸潑尼松1mg/(kg·d)口服，至發(fā)病時(shí)已使用糖皮質(zhì)激素1個(gè)月。

　　5．嚴重病毒感染：

　　2例患兒發(fā)病前1周患麻疹，發(fā)病時(shí)處于麻疹恢復期。

　　6．基礎疾?。?/p>

　　1例患兒有先天性肺發(fā)育不良的基礎疾病。

　　7．長(cháng)期應用多種廣譜抗菌藥物：

　　16例IPA患兒診斷前均使用了2種以上廣譜抗菌藥物，其中最多的1例累計使用達12種?？咕幬锸褂脮r(shí)間最短的為14d，最長(cháng)的為54d。

　　三、臨床表現

　　16例IPA患兒均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰(痰響)；其中5例為上述癥狀經(jīng)抗菌藥物長(cháng)時(shí)間治療無(wú)好轉，另11例為上述癥狀經(jīng)抗菌藥物治療好轉后重新出現。11例肺部出現中細濕啰音，10例出現氣促，8例出現吸氣三凹征，5例出現咯血，3例出現胸痛，2例出現喘息。

　　四、影像學(xué)

　　16例IPA患兒診斷時(shí)均行胸部CT(64排)檢查。其中，最常見(jiàn)的影像學(xué)表現為片狀高密度影，共12例，之后依次為結節或團塊狀實(shí)變影9例、胸膜下楔形實(shí)變影8例、“暈輪征”5例、胸膜粘連4例、胸腔積液3例、空洞2例，未見(jiàn)“空氣新月征”。診斷IPA時(shí)，中性粒細胞減少癥組患兒“暈輪征”、胸膜下楔形實(shí)變影陽(yáng)性率高于非中性粒細胞減少癥組，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。其余影像學(xué)表現，兩組比較，差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。具體影像學(xué)特征見(jiàn)表1。

　　抗曲霉菌治療15d至1個(gè)月內，16例IPA患兒中有9例復查了胸部CT，4例病情好轉未返院復查，3例放棄治療未復查。此期9例復查了胸部CT的IPA患兒常見(jiàn)的影像學(xué)表現為結節或團塊狀實(shí)變影、胸膜下楔形實(shí)變影、空洞，各5例；其次為胸膜粘連4例，再次為片狀高密度影、“暈輪征”、“空氣新月征”，各3例；而胸腔積液最少見(jiàn)，僅見(jiàn)于1例。

　　抗曲霉菌治療15d至1個(gè)月內復查胸部CT，空洞及“空氣新月征”的陽(yáng)性率明顯高于診斷時(shí)，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。其余影像學(xué)表現，診斷時(shí)與抗曲霉菌治療15d～1個(gè)月內復查時(shí)比較，差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。具體比較見(jiàn)表2。

　　五、病原學(xué)檢查

　　16例IPA患兒均進(jìn)行了痰涂片、痰培養檢查，其中5例痰涂片示曲霉菌，同時(shí)1周內2次痰培養示曲霉菌。2例患兒進(jìn)行了支氣管鏡檢查，并且BALF涂片及培養均陰性。12例進(jìn)行了血清G實(shí)驗，其中診斷前1周內2次檢查均陽(yáng)性者2例。10例患兒進(jìn)行了血清GM實(shí)驗，其中4例診斷前1周內吸光度指數連續兩次均大于0.8，5例單次大于1.5。2例患兒行開(kāi)胸手術(shù)治療，并行肺組織培養，均為陰性。1例患兒行胸腔積液涂片及培養，均為陰性。16例IPA患兒前后共進(jìn)行了65次血培養，均為陰性。

　　血清GM實(shí)驗陽(yáng)性率分別與痰檢(痰涂片示曲霉菌及1周內2次痰培養均示曲霉菌)陽(yáng)性率及血清G實(shí)驗陽(yáng)性率比較，血清GM實(shí)驗陽(yáng)性率明顯高于痰檢及血清G實(shí)驗陽(yáng)性率，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。

　　六、組織病理學(xué)檢查

　　4例患兒進(jìn)行了肺活檢，其中開(kāi)胸肺葉切除術(shù)并肺活檢1例，開(kāi)胸肺楔形切除術(shù)并肺活檢1例，經(jīng)胸壁穿刺肺活檢2例。肺組織標本部位為：右上肺葉3例，左下肺1例。4例行肺活檢患兒中，1例行開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，組織病理檢查示：(右上肺)真菌性肉芽腫性炎，有中性粒細胞浸潤，組織纖維化，HE及PAS染色見(jiàn)曲霉菌絲，該例為確診病例。1例行經(jīng)胸壁穿刺肺活檢，組織病理檢查示：(左下肺)肺組織有不典型的上皮樣細胞構成的肉芽腫，部分壞死，炎性細胞浸潤，微膿腫形成；D－PAS染色疑似有陽(yáng)性顆粒，肺炎并真菌感染可能性大，但切片內未見(jiàn)曲霉菌絲。其余病例PAS及D－PAS染色均未見(jiàn)曲霉菌絲或陽(yáng)性顆粒。

　　七、治療及預后

　　16例IPA患兒中，14例為單純藥物治療，2例為藥物聯(lián)合外科手術(shù)治療。14例單純藥物治療的IPA患兒中，有1例合并粒細胞減少癥的患兒首選兩性霉素B靜滴33d后，病情好轉，再予伏立康唑片序貫口服94d后痊愈。另外13例首選伏立康唑；其中7例有效、最終痊愈的患兒中6例先予伏立康唑分別靜滴3、5、7、8、17、10d，病情好轉后，繼予伏立康唑片序貫口服，序貫療程分別為65、31、104、37、32、65d痊愈；1例自始至終予伏立康唑片口服，療程3個(gè)月痊愈。3例首選伏立康唑治療無(wú)效，最終死亡；其中2例為CGD患兒，1例為AMLM5b中?；熁純?。3例首選伏立康唑治療，但因并發(fā)癥(2例因并發(fā)白血病肺部浸潤，1例因并發(fā)中樞神經(jīng)系統白血病)放棄治療。2例藥物(伏立康唑)聯(lián)合外科手術(shù)治療，有效，最終痊愈。

　　討論

　　一、診斷

　　2007年中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )感染學(xué)組發(fā)表了“肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識”[3]。2008年美國感染病學(xué)會(huì )(infectiousdiseasessocietyofAmerica，IDSA)制定了“曲霉菌治療指南”[4]。2009年中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )呼吸學(xué)組發(fā)表了“兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南”[1]。均提出了IPA的分級診斷標準，診斷依據由宿主高危因素、臨床證據(包括臨床表現、影像學(xué)征象)、微生物學(xué)證據(包括有臨床診斷意義或確診意義的微生學(xué)證據)及肺組織病理學(xué)4個(gè)部分組成，分為確診、臨床診斷、擬診3個(gè)診斷級別。本研究16例患兒中1例為確診病例，15例為臨床診斷病例，確診率低。確診需要肺組織標本病理學(xué)檢查，患兒病情危重、不能耐受、家屬不接受導致肺活檢開(kāi)展率低；此外病變部位標本壞死不含曲霉菌，也會(huì )導致IPA確診率低。

　　二、宿主高危因素

　　曲霉菌系條件致病菌，宿主危險因素在發(fā)病過(guò)程中起關(guān)鍵作用。IPA經(jīng)典的危險因素是中性粒細胞減少癥[5]，并且持續時(shí)間及嚴重程度與IPA的發(fā)生密切相關(guān)。本研究16例患兒中9例存在中性粒細胞減少癥，需高度警惕白血病患兒合并IPA。對于無(wú)中性粒細胞減少癥的IPA，最常見(jiàn)的高危因素是長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素[5]。本研究7例無(wú)中性粒細胞減少癥的IPA患兒，其中2例長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素。此外中性粒細胞減少癥組8例ALL初治患兒，經(jīng)VDLP方案誘導化療也有較長(cháng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素史。

　　相比成人，兒童IPA有其相對較為特殊的高危因素。一是原發(fā)性免疫缺陷病，尤其是聯(lián)合免疫缺陷病、細胞免疫缺陷病和CGD等[1]。CGD患兒容易導致曲霉菌感染[6]。本研究中2例CGD患兒，雖予積極抗曲霉菌治療，但最終均死亡。二是先天性肺發(fā)育異常，本組1例患兒系先天性肺發(fā)育不良。

　　麻疹病毒感染后可引起暫時(shí)性免疫功能低下，且在急性期后1個(gè)月開(kāi)始逐漸恢復[7]。本組2例患兒在麻疹恢復期時(shí)并發(fā)IPA，予積極抗曲霉菌治療32～37d均痊愈。

　　長(cháng)期大量應用廣譜抗菌藥物，可使體內菌群失調，易導致真菌的繼發(fā)感染。本研究中所有患兒在診斷IPA前均使用了至少2種以上廣譜抗菌藥物，但長(cháng)期大量應用廣譜抗菌藥物能否作為IPA的單一危險因素，仍需進(jìn)一步探討研究。

　　三、臨床表現

　　IPA常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱(病程中出現不能解釋的高熱)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等，均無(wú)特異性。本組16例IPA患兒均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰(痰響)；其中5例上述癥狀經(jīng)抗菌藥物長(cháng)時(shí)間治療無(wú)好轉，另11例上述癥狀經(jīng)抗菌藥物治療一度好轉后重新出現，提示發(fā)熱、咳嗽、咳痰(痰響)經(jīng)抗菌藥物長(cháng)時(shí)間治療無(wú)好轉或好轉后重新出現可作為該病的警示信號。

　　四、影像學(xué)表現

　　本研究16例IPA患兒在診斷時(shí)，胸部CT較常見(jiàn)的影像學(xué)表現為片狀高密度影、結節或團塊狀實(shí)變影，陽(yáng)性率分別為75.0%、56.3%，但此兩項征象對肺曲霉菌病的診斷特異性差。“胸膜下楔形實(shí)變影”、“暈輪征”在本研究IPA病例診斷時(shí)陽(yáng)性率僅次于片狀高密度影、結節/團塊狀實(shí)變影。有文獻報道，“胸膜下楔形實(shí)變影”、“暈輪征”是IPA早期的特征性CT改變[8]。本研究在診斷IPA時(shí)，“胸膜下楔形實(shí)變影”、“暈輪征”在中性粒細胞減少癥組陽(yáng)性率，明顯高于非中性粒細胞減少癥組。曲霉菌喜侵襲血管，“胸膜下楔形實(shí)變影”系曲霉菌侵襲較大動(dòng)脈引起出血性梗死，“暈輪征”系曲霉菌侵襲小血管導致肺實(shí)質(zhì)出血性梗死[9]。中性粒細胞可殺傷曲霉菌絲，是人體內抗曲霉菌的主要免疫細胞，在抵御曲霉菌感染的過(guò)程中起關(guān)鍵作用?？紤]中性粒細胞減少患兒中曲霉菌侵襲性更強，侵襲血管后導致“胸膜下楔形實(shí)變影”、“暈輪征”形成的幾率更高。因而，“胸膜下楔形實(shí)變影”、“暈輪征”對于中性粒細胞減少癥IPA患兒的早期診斷具有提示意義。“空氣新月征”為IPA較特征性的CT改變，通常于侵襲性肺曲霉菌感染后8～28d出現[10]。本研究，16例IPA診斷時(shí)胸部CT均未顯示“空氣新月征”，治療15d～1個(gè)月內有9例復查胸部CT，其中3例可見(jiàn)“空氣新月征”，陽(yáng)性率不高，這與陳玉玲等[11]的報道相符。

　　五、微生物學(xué)檢查

　　本研究血清GM實(shí)驗陽(yáng)性率分別與痰檢陽(yáng)性率(痰涂片示曲霉菌及1周內2次痰培養均示曲霉菌)及血清G實(shí)驗陽(yáng)性率比較，血清GM實(shí)驗陽(yáng)性率明顯高于痰檢及血清G實(shí)驗陽(yáng)性率，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。提示血清GM實(shí)驗相對于痰檢、血清G實(shí)驗對IPA診斷的靈敏度更高。GM實(shí)驗是一種非侵入性診斷方法，有助于IPA的早期診斷。Klont等[12]報道在IPA出現明顯的臨床癥狀和體征之前中位時(shí)間5～8d(范圍1～27d)檢測到血清GM。但在臨床上GM實(shí)驗易出現假陰性或假陽(yáng)性。假陰性結果可能與判斷陽(yáng)性結果的界值點(diǎn)有關(guān)。本研究為了提高特異度，降低誤診率，界值點(diǎn)的選擇參照了國內張曉艷等的觀(guān)點(diǎn)[13]，吸光度指數以雙次大于0.8，單次大于1.5作為陽(yáng)性界值點(diǎn)。也符合我國兒童指南[1]。降低了靈敏度，增加了漏診率，也是陽(yáng)性病例數較少的原因之一。在實(shí)際臨床工作中，針對血液系統惡性腫瘤患兒，建議采納2014年中華醫學(xué)會(huì )兒科分會(huì )血液學(xué)組制定的診療建議[14]，吸光度指數以0.5作為陽(yáng)性界值點(diǎn)可減少I(mǎi)PA漏診率，避免錯失治療機會(huì )。Marr等[15]報道經(jīng)抗真菌治療的侵襲性曲霉菌病患者血清GM實(shí)驗靈敏度下降，可出現假陰性。本研究10例患兒進(jìn)行了血清GM實(shí)驗，1例陰性；該例患兒入院前曾在外院給予伏立康唑抗曲霉菌治療，這可能是該患兒GM實(shí)驗陰性的原因。實(shí)驗室的質(zhì)控因素也可能是導致該患兒GM實(shí)驗陰性的原因。

　　有文獻報道應用阿莫西林和(或)克拉維酸鉀、哌拉西林和(或)他唑巴坦等藥物的患者可出現交叉反應，血清GM實(shí)驗可呈假陽(yáng)性[16]。本研究10例IPA患兒進(jìn)行了血清GM實(shí)驗，9例陽(yáng)性，追查病史，均有使用哌拉西林和(或)他唑巴坦及其他β－內酰胺類(lèi)抗菌藥物史，但均在進(jìn)行GM實(shí)驗前至少5d停用，故本研究9例患兒血清GM實(shí)驗陽(yáng)性為假陽(yáng)性的可能性小。

　　六、治療

　　IPA以藥物治療為主，2008年IDSA更新的曲霉菌治療指南推薦IPA首選伏立康唑[3]。2011年美國胸科學(xué)會(huì )(Americanthoracicsociety，ATS)發(fā)布的新版成人肺部和重癥真菌感染治療指南，也推薦伏立康唑為IPA的初始治療首選藥物[17]。伏立康唑的抗菌機制為通過(guò)干擾真菌的細胞色素P450合成，從而干擾真菌細胞膜成分麥角固醇的合成，使細胞膜通透性增加，細胞內重要成分流失而致真菌死亡。本研究13例首選伏立康唑的患兒中7例有效，最終痊愈，治療有效率54%，與國外報道相近[18]。

　　總之，對于有IPA高危因素的患兒要高度警惕IPA，需反復多次進(jìn)行痰涂片及培養、BALF涂片及培養、血培養、血清G實(shí)驗、GM實(shí)驗，盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片及培養、肺組織培養及有創(chuàng )的肺活檢，爭取早期診斷、及時(shí)合理治療。