指南解讀│《中國兒童血友病專(zhuān)家指導意見(jiàn)（2017年）》解讀！

　　血友病作為一種先天遺傳性疾病，因其伴性遺傳、外傷后出血和特殊實(shí)驗室改變而被人們認識。血友病診治水平的發(fā)展很好地體現了醫學(xué)、科技、社會(huì )發(fā)展的歷程；其經(jīng)歷了面對死亡的昨天、提高生活質(zhì)量的今天和期待擺脫疾病束縛的明天。

　　隨著(zhù)科技的發(fā)展，血友病的診斷治療有了迅速的提高，新的治療方法和新藥層出不窮、不斷更新著(zhù)診治理念和策略。新進(jìn)展主要體現在：（1）更加需要從基因層面來(lái)了解疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程；（2）在仍以凝血因子替代治療為基礎的今天，如何開(kāi)展經(jīng)濟有效的預防治療、如何防治抑制物；（3）非凝血因子替代治療的手段和治療策略；（4）體現人文關(guān)懷精神的對患者（兒）的綜合關(guān)懷新理念。

　　在2011年，筆者所在團隊發(fā)表了“專(zhuān)家共識”，歷時(shí)6年，中國兒童血友病事業(yè)在同道們不懈的努力下已經(jīng)有了飛速發(fā)展：臨床已完成了基本知識的教育、按需治療方案的普及、小劑量預防治療的推廣等內容，中國兒童血友病的治療已經(jīng)有了與6年前截然不同的局面；在期待更好明天的現在，有必要更新既往陳舊概念、引入新的治療藥物、治療理念與策略，更好地使患兒獲益。該指導意見(jiàn)內有較大進(jìn)展的部分主要集中在實(shí)驗診斷、個(gè)體化預防治療、抑制物防控、綜合評價(jià)體系幾個(gè)方面。

　　1診斷進(jìn)展

　　在血友病A和B診斷方面，由于單點(diǎn)檢測無(wú)法排除其他抑制物等因素的干擾，目前更加強調已應用三點(diǎn)稀釋法進(jìn)行凝血因子活性測定。在鑒別診斷中，最難的是與血管性血友?。╲WD）2N型的鑒別診斷和女性血友?。ǚ菙y帶者）的診斷，有時(shí)需要借助基因診斷才能明確。而患兒血型與vonWillebrand因子（vWF）∶Ag的情況也是與血友病出血表型密切相關(guān)的，不僅是血友病診斷的一部分，也是預判出血及決策治療的一部分。

　　隨著(zhù)目前研究的不斷深入，逐漸發(fā)現血友病患兒基因突變類(lèi)型不同是造成其臨床出血表型、藥物代謝、炎性反應類(lèi)型（出血后骨關(guān)節病變情況）不同以及抑制物產(chǎn)生風(fēng)險的關(guān)鍵因素，甚至是免疫耐受治療成敗的決定性因素。因此，一個(gè)準確的基因診斷結果，會(huì )給臨床治療提供很多信息，建議在有條件的單位開(kāi)展。

　　至少有25%的血友病A病例，尤其是45%～50%的重型血友病A都是由于內含子1或22倒位引起的。其他的凝血因子Ⅷ（FⅧ）基因突變包括基因缺失、插入和點(diǎn)突變，如錯義突變、無(wú)義突變、剪接突變等。血友病的基因診斷分為直接基因診斷和間接基因診斷。FⅧ基因位于Xq28，全長(cháng)186kb。分為26個(gè)外顯子，轉錄的mRNA含有9029bp，編碼序列7053個(gè)核苷酸，翻譯的成熟蛋白質(zhì)含有2332個(gè)氨基酸，含有6個(gè)結構域。FⅧ基因較長(cháng)，因此，血友病A遺傳學(xué)分析如果覆蓋全部血友病A基因缺陷，就需要將多個(gè)技術(shù)聯(lián)合起來(lái)，這將是一項費時(shí)、昂貴的工作。對于血友病A來(lái)說(shuō)，按照基因突變涉及范圍可分3類(lèi)：第一類(lèi)基因突變是涉及少量堿基突變，主要是堿基替換，包括錯義突變（占36.5%）、無(wú)義突變（占8.3%）、剪接突變（占5.5%）、基因多態(tài)性（占2.3%），以及基因缺失（占15.2%）、復制（占3.2%）、插入（占1.3%）、插入/缺失（占1.4%）。上述突變的主要檢查方法是通過(guò)變性梯度凝膠電泳（denaturinggradientgelelectrophoresis，DGGE）、構象敏感性凝膠電泳（conformationalsensitivegelelectrophoresis，CSGE）、變性高效液相色譜（denaturinghighperformanceliquidchromatography，DHPLC）、高分辨熔解曲線(xiàn)（high-resolutionmeltinganalysis，HRM）及直接測序等方法進(jìn)行檢測。第二類(lèi)基因突變涉及染色體結構變化，常累及1kb至3Mb大小的基因片段，包括血友病A中最常見(jiàn)的內含子22倒位（占22.5%）及內含子1倒位（占2%），還包括基因缺失（占2.5%）、復制（占0.3%）。對于此類(lèi)基因突變，主要檢測方法包括Southern印跡（Southernblot）、長(cháng)距離聚合酶鏈反應（long-rangepolymerasechainreaction，LR-PCR）、倒位PCR（inversepolymerasechainreaction）等方法。對于其他基因突變，通過(guò)多重連接探針擴增（multiplexligation-dependentprobeamplification，MLPA）技術(shù)進(jìn)行基因劑量分析，可以檢測到發(fā)生率為1%～5%的大片段缺失和重復序列。另外，陣列比較基因組雜交檢測（array-comparativegenomichybridization，a-CGH）可通過(guò)檢查基因組DNA拷貝數增多或缺失，成為鑒別基因重排的重要工具。第三類(lèi)基因突變涉及范圍更大，涉及到整個(gè)基因組大小變異，通常為大片段DNA序列插入，但非常少見(jiàn)，一般通過(guò)直接測序的方法進(jìn)行檢測。目前由于下一代測序技術(shù)（next-generationsequencing，NGS）的飛速發(fā)展，并因其高通量、快速的優(yōu)勢，在一些實(shí)驗室成為血友病常規基因檢查手段。上述方法均為直接基因診斷，但由于FⅧ基因本身較為龐大，直接檢測是非常昂貴、耗時(shí)的工作，在先證者母親為攜帶者的情況下，可以通過(guò)結合遺傳連鎖分析的間接基因診斷的方法進(jìn)行，主要方法包括限制性?xún)惹忻钙伍L(cháng)度多態(tài)性（RFLP）、可變數目串聯(lián)重復序列（VNTR）、短串聯(lián)重復序列（STR）等。遺傳連鎖分析檢測FⅧ基因內外8個(gè)STR。包括DXS15、DXS52、DXS9901、葡萄糖-6磷酸脫氫酶（G6PD）、DXS1073、DXS1108、FⅧcivs22、FⅧcivs13及性別基因位點(diǎn)等，基本可得出正確診斷。凝血因子Ⅸ（FⅨ）基因全長(cháng)34kb，由8個(gè)外顯子和7個(gè)內含子組成，FⅨmRNA長(cháng)2803bp，成熟蛋白由415個(gè)氨基酸組成。由于FⅨ基因較小，可以進(jìn)行直接DNA測序發(fā)現基因突變。FⅨ基因拷貝數變異的檢測可以使用多重熒光競爭PCR法、實(shí)時(shí)熒光定量PCR、MLPA等方法進(jìn)行檢測。遺傳連鎖分析檢測FⅨ基因外的6個(gè)STR位點(diǎn)，包括DXS8094、DXS1211、DXS1192、DXS102、DXS8013、DXS1227及性別基因位點(diǎn)基本可確診［1-3］。

　　2藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK）指導個(gè)體化預防治療新理念

　　Collins等［4］在近年發(fā)現了在不同患兒、不同年齡、應用不同藥品，凝血因子體內代謝過(guò)程不同，即由于凝血因子在患兒體內代謝的不同，為將凝血因子谷濃度維持在10U/L以上，實(shí)際上應用凝血因子劑量不同，最大相差可以達到數十倍。2012年Valentino等［5］首先應用隨機對照研究方法研究了標準預防治療和應用PK指導預防治療的效果，結果發(fā)現，在保持出血次數不增加，關(guān)節結構、功能維持現狀，沒(méi)有增加凝血因子消耗的前提下，應用PK指導預防治療可明顯減少輸注次數。由此，應用PK指導個(gè)體化預防治療的理念應運而生［6-7］。半個(gè)多世紀以來(lái)，預防治療方式不斷在進(jìn)展和演變，但最終目標是如何經(jīng)濟有效地保持患兒正常關(guān)節狀態(tài)，從而使患兒獲得正常的生活質(zhì)量。

　　國際血栓與止血學(xué)會(huì )（ISTH）指南推薦［7］，個(gè)體化PK模型的建立是通過(guò)單劑量輸注50U/kgFⅧ，測定輸注前及輸注后10min、30min、1h、3h、6h、9h、24h、28h、32h、48h的FⅧ活性（FⅧ∶C），計算機模擬獲取PK曲線(xiàn)及相關(guān)參數［半衰期、清除率、體內回收率（IVR）、曲線(xiàn)下面積（AUC）、峰濃度、谷濃度等］而得。由于兒童取血困難，對于12歲以下的兒童推薦使用輸注前0.5h內及輸注后1h、9h、24h、48h共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數據建立PK模型。

　　針對患者PK研究發(fā)現，不同個(gè)體間存在差異。不同年齡、體重、血型及vWF水平等都可能為其影響因素。接受單次輸注30U/kgFⅧ的1～6歲血友病兒童，其FⅧ∶C降至1%的時(shí)間為43～77h，10～65歲組為51～110h。因此，針對不同半衰期的患者、應用不同給藥頻率（如保持體重70kg患者FⅧ∶C谷值維持在1.0%～1.5%，分別應用每日輸注、隔日輸注及每3日輸注1次3種治療方式）。由于結構及性質(zhì)差異，不同凝血因子制劑在相同個(gè)體中的PK也不同。而兒童患者凝血因子半衰期比成人短、IVR比成人小、清除率比成人高，隨年齡變化，應每2年進(jìn)行1次PK評估以更新數據。傳統預防治療采用每周一、三、五給藥方案的患者突發(fā)出血事件多發(fā)生在周末，依據凝血因子的PK特點(diǎn)，改為隔日1次規律輸注，并將輸注時(shí)間改為晨起（使凝血因子的谷水平落在活動(dòng)最少的睡眠時(shí)段），并根據患者不同活動(dòng)狀態(tài)所需的凝血因子活性水平調整治療方案，明顯減少出血事件的發(fā)生。目前的研究顯示，應用PK指導個(gè)體化預防治療，在維持相同目標凝血因子水平的前提下，基于PK給藥模式與傳統的基于體重給藥模式相比較，凝血因子消耗量明顯減低。應用PK指導的預防治療組輸注次數明顯減少。有研究顯示，在沒(méi)有增加出血次數的前提下，基于PK參數縮短用藥間隔使凝血因子用量減少30%。但是對于血友病B，FⅨ的PK研究資料較少，FⅨ分子質(zhì)量較小，FⅨ在循環(huán)中呈游離狀態(tài)，廣泛分布在組織間隙之中。接受FⅨ注射后，FⅨ活性增加0.010～0.014U/（mL·kg）。在年長(cháng)兒或成人，FⅨ半衰期為18～34h，但在幼兒，FⅨ半衰期更短。PK指導預防治療將針對每個(gè)患者提供個(gè)性化治療方案，合理使用凝血因子，是目前國內外臨床治療的發(fā)展方向。除了PK參數，不同臨床出血類(lèi)型、關(guān)節病變程度、活動(dòng)方式乃至生活環(huán)境，都是決定預防治療劑量時(shí)需要考慮的因素。

　　3抑制物防范概念

　　抑制物的產(chǎn)生是造成目前替代治療無(wú)效的原因，是迄今為止現代血友病治療中難以克服的挑戰。圍繞著(zhù)抑制物的防控問(wèn)題，全世界血友病工作者展開(kāi)了多項研究。

　　首先是如何防范。發(fā)生抑制物的機制是由從遺傳到環(huán)境復雜因素造成的［8］。內因主要有：種族（非裔加勒比人）、基因突變（如大片段缺失、無(wú)義突變、內含子22倒位等。在非基因決定因素中，已確定的危險因素是年齡＜6個(gè)月或合并感染時(shí)接受大劑量凝血因子治療、抑制物家族史。弱相關(guān)或未確定的危險因素是人類(lèi)組織相容抗原（HLA）亞型、FⅧ多形性和凝血因子類(lèi)型。未經(jīng)治療的血友病患者（PUP）是抑制物高發(fā)人群，針對已知的抑制物發(fā)生危險因素進(jìn)行防控是關(guān)鍵。對PUP患者，應盡量避免或延遲選擇性手術(shù)［9］，避免在合并感染、免疫接種時(shí)進(jìn)行凝血因子治療，對于反復大出血，為避免一次大量突破性出血造成的大劑量凝血因子治療，應盡早開(kāi)始預防治療［10］。此外，預防治療易使PUP患者產(chǎn)生對外源抗原的早期耐受，因此，在沒(méi)有免疫原刺激情況下，持續早期預防有潛在防范抑制物產(chǎn)生作用［11］。雖然EPIC研究沒(méi)有達到目標，但對于抑制物高發(fā)風(fēng)險人群在出血前進(jìn)行早期小劑量預防治療以避免在50個(gè)暴露日內出現大劑量凝血因子治療而致突破性出血可能是一種預防策略［8］。對于防范抑制物，所有探索的目的都圍繞減少凝血因子免疫原性、盡量減少治療用量和頻次，以及避免、延遲對FⅧ替代治療的需要，并據此提出風(fēng)險評估，按照抑制物風(fēng)險的高低，對不同患兒應用不同治療策略。

　　其次是如何治療。在出血控制方面，強調了旁路途徑的有效控制出血效果；而在抑制物消除方面，針對血友病A，強調盡早開(kāi)始免疫耐受誘導（ITI）治療，甚至可以不考慮抗體滴度，盡早開(kāi)展ITI治療比等待抑制物滴度下降到10BU/mL以下開(kāi)始ITI的策略更加獲益。在ITI方案方面又分為標準劑量、中劑量和小劑量ITI治療。而在中國這樣的發(fā)展中國家，由于經(jīng)濟原因，標準足甚至中等劑量的ITI難以實(shí)現；但是針對部分患者可以嘗試小劑量ITI治療或聯(lián)合應用免疫抑制劑開(kāi)展抑制物消除治療，以達到比較好的經(jīng)濟效益比，但有待臨床數據支持。

　　4綜合評價(jià)體系的建立

　　現代血友病治療理念中的預防治療主要目的是減少關(guān)節出血來(lái)防止關(guān)節病變發(fā)生，保證患兒關(guān)節健康，以獲得正常的生活可能及保持正常的生活質(zhì)量。預防治療歷經(jīng)了中等劑量、小劑量的漫長(cháng)探索，逐步過(guò)渡到以控制患兒年關(guān)節出血（或年出血）和關(guān)節健康為最終目的的更加精準和不斷調整的個(gè)體化治療，因此，早期檢測患兒的關(guān)節病變發(fā)生、發(fā)展和對治療方案效果的評價(jià)就顯得尤為關(guān)鍵。臨床觀(guān)察年關(guān)節出血（或年出血）是評價(jià)的基礎，還需應用現代醫療的健康評價(jià)體系——綜合了身體（關(guān)節）結構、功能、活動(dòng)能力以及社會(huì )參與能力的綜合評價(jià)體系對疾病進(jìn)展、治療效果做更全面的評價(jià)；同時(shí)，作為在不斷發(fā)育成長(cháng)的個(gè)體，患兒的社會(huì )心理健康尤為重要，在治療的同時(shí)及時(shí)評估患兒生活質(zhì)量、心理狀態(tài)也必不可少，這也會(huì )對臨床治療的選擇提供幫助。

　　血友病關(guān)節病變是血友病患兒常見(jiàn)和嚴重的并發(fā)癥，是由于血友病引起的關(guān)節反復出血導致的慢性滑膜炎，進(jìn)而關(guān)節軟骨發(fā)生不可逆損害，引起關(guān)節結構和功能不同程度的損傷，最終導致殘疾。關(guān)節受損和殘疾發(fā)生時(shí)間取決于關(guān)節出血的嚴重程度和治療方式。由于臨床治療不夠規范，預防治療不夠普及，在我國，多數患兒學(xué)齡期前后開(kāi)始出現關(guān)節病變。臨床表現為非急性出血的關(guān)節滑膜腫脹、繼發(fā)性軟組織攣縮、肌肉萎縮和關(guān)節畸形等，影像學(xué)檢查和物理治療師的骨關(guān)節功能檢查可以評價(jià)疾病的程度。這類(lèi)患兒應當在保證一定凝血因子谷濃度的前提下，進(jìn)行正規的物理治療和康復訓練，促進(jìn)肌肉、關(guān)節積血吸收，維持正常肌纖維長(cháng)度，維持和改善關(guān)節活動(dòng)范圍，治療同時(shí)對于這類(lèi)患兒應該定期進(jìn)行關(guān)節評估。針對血友病關(guān)節病變的定期關(guān)節評估是指導血友病診治的關(guān)鍵環(huán)節。

　　2001年由世界衛生組織（WHO）提出的國際功能、殘疾和健康分類(lèi)模型（internationalclassificationoffunctioning，disabilityandhealth，ICF）定義了健康的多重組成，包括身體的結構及功能、活動(dòng)、參與三方面，而個(gè)人因素和環(huán)境因素是這三方面的重要影響因素。顯然，圍繞ICF模型提出的血友病患兒療效評價(jià)體系將更為完善。因關(guān)節出血為患兒的主要表現，現有的兒童血友病評價(jià)方法以關(guān)節評價(jià)為核心，分為結構、功能、活動(dòng)能力三方面，主要由影像學(xué)、關(guān)節功能或結構、活動(dòng)能力、生活質(zhì)量等相關(guān)評分系統組成。目前，世界血友病聯(lián)盟（WFH）推薦的血友病兒童關(guān)節功能評估工具是血友病關(guān)節健康評分（haemophiliajointhealthscore，HJHS），血友病兒童關(guān)節結構評估為影像學(xué)評估：應用超聲、磁共振成像（MRI）、X線(xiàn)等方法可以全面地反映關(guān)節結構狀況?；顒?dòng)的參與可以反映機體作為一個(gè)整體的功能狀況，推薦以血友病患者功能獨立性量表（FISH、E-FISH）或血友病活動(dòng)列表［血友病活動(dòng)清單（HAL）、Ped-HAL］等工具進(jìn)行評估。血友病患兒疾病特異的生活質(zhì)量評估工具有歐洲的血友病兒童生活質(zhì)量評分（Haemo-QoL）和加拿大血友病兒童預后和生活質(zhì)量評估工具（theCanadianHaemophiliaOutcomes-KidsLifeAssessmentToll，CHO-KLAT）［12］。這些評估工具良好的推廣和應用不但有助于提高綜合診治的水平，還有助于為患兒建立各時(shí)間段的全面的健康檔案，能提供隨時(shí)間推移疾病及治療方式對患者產(chǎn)生影響的量化數據，也能客觀(guān)評價(jià)一些治療措施的效果。它還能解決以往因社會(huì )、經(jīng)濟背景不同而導致不同地域的患者資料無(wú)法統一分析的問(wèn)題，為多中心臨床研究提供研究終點(diǎn)。

　　根據不同年齡、關(guān)節損傷程度，需要選擇一定的評估方法和適當的監測頻率以密切隨訪(fǎng)關(guān)節健康狀態(tài)，如對有過(guò)出血以及出現病變的關(guān)節，每3個(gè)月至半年需進(jìn)行1次超聲（有條件者可開(kāi)展核磁檢查）和關(guān)節功能HJHS評估，沒(méi)有出血和出現病變的關(guān)節可以每半年到1年檢查1次；X線(xiàn)檢查則建議在5歲以上患兒開(kāi)始使用，每年不超過(guò)1次；CHO-KLAT等的生活質(zhì)量評估則應超過(guò)半年評價(jià)1次。

　　血友病的治療較為復雜，需要多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)醫生共同參與。多學(xué)科參與的綜合關(guān)懷模式是現代兒童血友病治療的最理想模式；可最大限度滿(mǎn)足血友病患者及家庭的廣泛需求，目的是使患者盡可能過(guò)正常生活，提高生活質(zhì)量，減少治療費用，減輕家庭和社會(huì )負擔。而家庭治療是指血友病患兒在發(fā)生出血后自行或由家屬輸注凝血因子（自我注射）以及在家庭完成血友病護理和康復的總稱(chēng)。在適當和可能的情況下，血友病患兒應進(jìn)行家庭治療。家庭治療可讓患兒立即獲得凝血因子，得到最便捷、最及時(shí)的治療，因此，是最理想的早期治療首選。家庭治療血友病可減輕對醫療系統的壓力，并使血友病患者及其家庭的生活質(zhì)量都得到提高。其益處包括：（1）盡早輸注濃縮凝血因子可延長(cháng)血友病患者的預期壽命并提高其生活質(zhì)量。（2）有利于昂貴的因子替代療法得到最佳使用效果，實(shí)際上減少了治療每次出血的費用。（3）及時(shí)的早期治療，可以使出血后康復得更快，達到緩解疼痛、減少功能障礙以及遠期殘疾的發(fā)生。（4）減少患者就醫次數，并顯著(zhù)減少住院治療天數。家庭治療只有在患兒及其家長(cháng)得到充分的教育和培訓后才可進(jìn)行，而且必須要在血友病治療中心綜合關(guān)懷團隊嚴密的監控和指導下施行，如果有異常情況，家長(cháng)應立即帶患兒到醫療機構就診。

　　綜上所述，兒童血友病作為先天遺傳性疾病的典范，在所有遺傳性疾病中做到了來(lái)自醫療、患者組織、藥品廠(chǎng)家和社會(huì )的全方位關(guān)懷模式，并隨著(zhù)科技的發(fā)展，不斷更新完善著(zhù)治療策略，正向著(zhù)治愈的方向挺進(jìn)。中國兒童血友病事業(yè)雖然起步較晚，但進(jìn)展較快，為全世界發(fā)展中國家兒童血友病事業(yè)提供了大量寶貴數據，做出了很多有意義的探索。今后探索的道路還很漫長(cháng)，希望該指導意見(jiàn)能為我國治療兒童血友病工作出一份力，在現階段進(jìn)一步促進(jìn)我國兒童血友病治療工作的有效開(kāi)展。