最新出爐！2017美國內分泌協(xié)會(huì )：功能性下丘腦性閉經(jīng)診治指南！

　　美國內分泌協(xié)會(huì )3.22日發(fā)布了最新的功能性下丘腦性閉經(jīng)（FHA）診治指南。

　　FHA是指由于下丘腦激素GnRH缺乏或分泌形式失調而導致閉經(jīng)。包括下丘腦-垂體單位功能異常，中樞神經(jīng)系統-下丘腦功能異常，以及其他內分泌異常引起的下丘腦不適當的反饋調節所致的閉經(jīng)。

　　常好發(fā)于青春期女性，存在低體重，低體脂和情緒壓力————芭蕾舞者，花樣滑冰運，跑步運動(dòng)員和其他通過(guò)運動(dòng)消耗能量大于攝入能量的人群，還包括有進(jìn)食障礙如神經(jīng)性厭食癥的人群。

　　指南推薦要點(diǎn)

　　1.0診斷、鑒別診斷和評估

　　1.1建議臨床醫生在排除其他解剖或器官病理性的閉經(jīng)后再考慮FHA的診斷(UngradedGoodPracticeStatement)

　　1.2建議對月經(jīng)間期超過(guò)45天和/或閉經(jīng)超過(guò)3個(gè)月以上的青少年和女性進(jìn)行FHA診斷性評估。(2|⊕⊕OO)

　　1.3建議對FHA患者進(jìn)行心理壓力評估（FHA患者可能存在壓力因素，而且壓力敏感性存在多種原因）(2|⊕⊕⊕O)

　　1.4一旦臨床醫師診斷了FHA，建議對恢復期可能出現的各種月經(jīng)模式進(jìn)行患者教育。應告知患者月經(jīng)不規則不需要馬上看病，也不能排除懷孕可能。(UngradedGoodPracticeStatement)

　　2.0評估

　　2.1對于可疑FHA，建議進(jìn)行詳細的個(gè)人史搜集，關(guān)注飲食、進(jìn)食障礙、鍛煉和運動(dòng)訓練、態(tài)度，如完美主義者和對社會(huì )認同，抱負和對自我和他人的期待有高度的需求；體重波動(dòng)、睡眠模式、壓力源、情緒、月經(jīng)模式、骨折史和藥物濫用。(UngradedGoodPracticeStatement)

　　2.2對于可疑FHA，建議排除妊娠，并進(jìn)行完整的體格檢查，包括婦科檢查（外陰，在有些病例中，進(jìn)行雙合診），來(lái)評估可能的導致閉經(jīng)的器官原因。(1|⊕⊕⊕O)

　　2.3對于可疑FHA，建議進(jìn)行以下實(shí)驗室篩查：b-hcg、全血細胞計數、電解質(zhì)、葡萄糖、碳酸氫鈉、血尿素氮、肌酐、肝功能、以及（合適的時(shí)候）血沉和/或C-反應蛋白。(1|⊕⊕⊕⊕)

　　2.4作為FHA患者初始內分泌評估的一部分，建議進(jìn)行以下實(shí)驗室檢測：TSH、T4、催乳素、LH、FSH、E2、AMH。對于高雄患者應檢測總睪酮和DHEA-S水平，對懷疑遲發(fā)型先天性腎上腺增生(CAH)的患者應檢測早8點(diǎn)17-羥孕酮水平。(1|⊕⊕⊕⊕)

　　2.5排除妊娠后，建議給予FHA患者孕激素刺激試驗以誘發(fā)撤退性出血（作為慢性雌激素暴露的指標）并確保流出道通暢。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.6建議對青少年和女性中有以下因素的人群進(jìn)行大腦MRI檢測（帶有垂體增強和對比）：推測有FHA以及存在嚴重或持續頭痛史、非自我誘發(fā)的持續性嘔吐、視覺(jué)變化、口渴或無(wú)其他原因的排尿、定位神經(jīng)體征、以及臨床癥狀和/或實(shí)驗室結果顯示垂體激素缺乏或過(guò)多。(1|⊕⊕⊕O)

　　2.7建議臨床醫師對閉經(jīng)6個(gè)月或以上的青少年和女性通過(guò)雙能X線(xiàn)吸收儀(DXA）獲取基線(xiàn)骨密度(BMD)測量，對于存在可疑嚴重營(yíng)養不良或其他能量赤字狀態(tài)，和/或骨骼脆弱疾病史的人群應盡早檢測。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.8對于原發(fā)性閉經(jīng)的案例，建議評估苗勒管異常（先天或后天）。診斷選項包括體格檢查，孕激素刺激試驗、腹部或陰道超聲，和或MRI，取決于患者的偏好和以上檢查結果。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.9對于FHA患者和潛在的PCOS患者，建議：

　??？閉經(jīng)6個(gè)月或以上人群通過(guò)雙能X線(xiàn)吸收儀(DXA）獲取基線(xiàn)骨密度(BMD)測量，對于存在可疑嚴重營(yíng)養不良或其他能量赤字狀態(tài)，和/或骨骼脆弱疾病史的人群應盡早檢測。(2|⊕⊕OO)

　??？對于外源性促性腺激素治療不孕有高反應的人群進(jìn)行臨床監測。(2|⊕⊕OO)

　　3.0FHA的治療和伴隨的醫療條件

　　3.1建議FHA患者存在嚴重心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、姿勢性昏厥、和/或電解質(zhì)失衡的入院接受治療。(1|⊕⊕⊕O)

　　3.2對FHA人群，建議糾正能量失衡狀態(tài)以提高下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸功能；這通常需要行為改變。改善能量平衡的方法包括增加卡路里攝入，和/或增加營(yíng)養，減少運動(dòng)消耗。通常需要增重。(1|⊕⊕⊕O)

　　3.3建議心理支持，如認知行為治療（CBT）。(2|⊕⊕OO)

　　3.4反對FHA患者以恢復月經(jīng)或提高BMD以唯一目的而使用口服避孕藥(OCPs)。(2|⊕⊕OO)

　　3.5FHA患者使用OCPs用于不孕治療時(shí)，建議對患者進(jìn)行教育，即OCPs可能會(huì )造成月經(jīng)自然恢復的假象，骨質(zhì)會(huì )繼續丟失，尤其是患者持續處于能量失衡狀態(tài)。(2|⊕⊕OO)

　　3.6經(jīng)合理的營(yíng)養、心理和/或運動(dòng)調整干預之后，仍沒(méi)有恢復月經(jīng)的患者建議短期周期性使用經(jīng)皮E2聯(lián)合口服孕激素（而非口服避孕藥或乙炔E2）。(2|⊕OOO)

　　3.7反對使用磷酸鹽、狄諾塞麥、睪酮和瘦素來(lái)改善FHA患者的BMD。(2|⊕⊕OO)

　　3.8在一些罕見(jiàn)的成人FHA病例中，如骨折愈合延遲和非常低的BMD，建議短期使用重組甲狀旁腺激素1-34(rPTH）(2|⊕OOO)。

　　3.9對于有生育要求的FHA患者，在進(jìn)行完整的生育檢查后，我們建議：

　??？GnRH作為一線(xiàn)治療，當GnRH治療無(wú)效時(shí)，使用促性腺激素治療和誘導排卵(2|⊕OOO)；

　??？謹慎使用促性腺激素療法(2|⊕OOO)；

　??？如果女性有足夠的內源性雌激素水平可以進(jìn)行枸櫞酸克羅米酚誘導排卵的試驗性治療(2|⊕OOO)；

　??？反對使用kisspeptin和瘦素治療不孕(2|⊕OOO)；

　??？鑒于只有一個(gè)單中心，小型研究顯示了CBT的治療不孕的獲益并且有最低限度的損傷，建議對有生育意愿的FHA患者進(jìn)行CBT試驗治療，這個(gè)治療有潛在的恢復排卵周期和生育力的可能，且不需要醫學(xué)干預。(2|⊕⊕OO)

　　3.10建議臨床醫師只有在FHA患者BMI至少為18.5kg/m2，以及嘗試平衡能量狀態(tài)后采取誘導排卵，因為極低體重人群的胚胎丟失，小孕周胎兒，早產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加。(2|⊕⊕OO)